개인 정보제공 및 활용 동의서

본인(          )은 사)제주특별자치도지체장애인협회에서 본인에 대한 정보를 수집하고 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 사)제주특별자치도지체장애인협회에 개인 정보를 제공, 활용하는데 동의합니다.

■ 개인정보 수집 및 활용목적

수집된 개인정보는 정해진 목적 의외 용도로 이용되지 않으며, 수집목적이 변경될 시 사전에 알리고 동의를 받습니다. 다만, 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 또는 범죄의 수사와 같은 경우에는 예외로 처리할 수 있습니다.

■ 수집하는 개인정보 항목(정보제공범위)

[필수사항]: 성명, 생년월일, 성별, 장애유형, 장애등급, 연락처, 공적부조사항

[선택사항]: 경제상황, 가족력, 학력, 직장정보, 온라인, 영상물 등

■ 개인정보 보유근거 및 이용기간

■ 보유근거 : 정보주체 동의서

■ 이용기간 : 협회문서처리규정에 따름

20   년    월    일

■ 성 명 :(□ 본인, □ 대리인)              서명 또는 (인)

사)제주특별자치도지체장애인협회 제주시지회장 귀하