【서식 1】제주특별자치도 사회서비스원 긴급돌봄지원단 신청서

	긴급돌봄지원단 신청서

서비스 가능영역 (복수응답가능)	□ 재가서비스 □ 복지시설 □ 병원
서비스 가능영역 (복수응답가능)	□ 오전9시~오후6시 □ 24시간 □ 24시간 교대 □ 기타 ( )
성명	생년월일	주소
전화번호
서비스 가능대상 (복수응답가능)	□ 노인 □ 장애인 □ 아동 □ 영유아 □ 기타 ( )
코로나19 확진자 대상 서비스 제공	□ 가능 □ 불가능
주요 경력
시설(기관)명	근무기간	활동내역
자격증명	취득일	발급처

상기인은 제주특별자치도 사회서비스원의 긴급돌봄지원단으로서 신청하며,

위 기재사항이 사실임을 확인합니다.

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신청자 :                     (서명)

【서식 2】개인정보 수집 및 제공·이용 동의서

	개인정보 수집 및 제공·이용 동의서

성 명
생년월일
수집하는 개인정보항목	성명, 주소, 연락처, 경력, 자격사항, 생년월일 등 채용심사에 필요한 제반 사항
개인정보의 수집 및 이용목적	○○○사회서비스원 긴급돌봄지원단 직원 공개채용 심사를 위한 자격·경력·결격사유 등 조회·확인 (신원조회 포함)
개인정보의 보유 및 이용기간	동의일로부터 개인정보의 수집·제공·이용목적을 달성할때까지
개인정보 제공동의 거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용	1. 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 2. 다만, 동의하지 않을 경우 희망자 모집 접수가 불가할 수 있습니다. 3. 개인정보는 긴급돌봄지원단 희망자 모집 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 제공·이용에 동의하십니까?
동의함 □		동의하지 않음 □

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성   명:                      (서명)

※ 반드시 본인 자필 서명 후 제출 바랍니다.

【별지 제1호 서식】

제주특별자치도 사회서비스원 채용결과 이의 신청서
응시번호		지원분야
성 명		이 메 일
생년월일		연 락 처
이의단계	필기시험 [ ], 서류전형 [ ], 면접시험 [ ]
사실관계	일시, 장소, 대상, 상황 등을 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다.
이의신청	이의 신청 사유(이유, 근거)를 명확히 기재하여 주시기 바랍니다.
요청사항	이의 신청에 따른 세부 요청 사항을 기재하여 주시기 바랍니다.
상기 내용에 거짓이 없음을 확인하며, 채용결과에 대한 이의를 신청합니다. 년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
(재)제주특별자치도 사회서비스원장 귀하
유의사항
1. 채용전형 불합격과 관련한 이의신청 사항만 작성하시기 바랍니다. 2. 육하원칙에 의거하여 사실관계를 명확히 기재하시기 바랍니다. 3. 회신은 상기에 기재된 메일 또는 연락처를 통해 시행합니다. 4. 불합격 이의신청 외의 문의사항은 답변되지 않음을 유의하여 주시기 바랍니다. 5. 사실관계 확인 기간에 따라 답변이 늦어질 수 있음을 양해해주시기 바랍니다. 6. 타인의 합격 사실에 대한 이의신청, 정보요구에 대해서는 답변되지 않음을 유의하여 주시기 바랍니다.

【별지 제2호 서식】

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제5호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
재단법인 제주특별자치도 사회서비스원장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.