【서식1】 제주특별자치도 사회서비스원 긴급돌봄지원단 신청서

		긴급돌봄지원단 활동신청서(신규)					(서식6)
성명	생년월일			전화번호	주소(거주지)
서비스 가능영역 (복수응답가능)	□ 재가서비스 □ 복지시설
	□ 오전9시~오후6시 □ 24시간 □ 24시간 교대 □ 기타 ( )
	코로나19 확진 대상자 서비스 제공 □가능 □불가능
서비스 가능대상 (복수응답가능)	□ 노인 □ 장애인 □ 아동 □ 영유아 □ 기타 ( )
1. 주요 돌봄경력 및 활동경험
시설(기관)명			근무기간			활동내역
돌봄관련 자격증명			취득일			발급처
2. 긴급돌봄지원단에 지원하게 된 동기는?
3. 돌봄 서비스를 제공함에 있어 가장 중요하게 생각하는 점은?

상기인은 제주특별자치도사회서비스원의 긴급돌봄지원단으로서 신청하며,

위 기재사항이 사실임을 확인합니다.

2023 .     .     .

신청자 :                (서명)

【서식2】 긴급돌봄지원단 개인정보 수집 및 제공 이용 동의서

		긴급돌봄지원단 개인정보 수집 및 제공 이용 동의서		(서식10)
성 명
생년월일
수집하는 개인정보항목	성명, 주소, 연락처, 경력, 자격사항, 생년월일 등 모집 심사에 필요한 제반 사항
개인정보의 수집 및 이용목적	코로나19 의료기관 등 파견인력 모집 심사를 위한 자격·경력·결격사유 등 조회·확인 (신원조회 포함)
개인정보의 보유 및 이용기간	동의 일로부터 개인정보의 수집·제공·이용목적을 달성할때까지
개인정보 제공동의 거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용	1. 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 2. 다만, 동의하지 않을 경우 파견인력 모집 접수가 불가할 수 있습니다. 3. 개인정보는 코로나19 의료기관 등 파견인력 모집 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 제공·이용에 동의하십니까?
동의함 □			동의하지 않음 □

2023 년    월    일

성   명 :                 (서명)

※ 반드시 본인 자필 서명 후 제출 바랍니다.