【서식1】 응시원서

	제주영유아발달지원센터 직원 채용 응시원서

응시직위			□ 센터장											접수번호
			□ 팀원(4급)			□ 특수교사 □ 언어재활사 □ 발달재활사 □ 사회복지사
인적 사항	성 명		(한글)											연락처				(휴대전화) (비상연락처)
	주소											전자우편
	우대사항		취업지원 대상자				□해당: 관련 법령 조․항․호 기재 □미해당
			장애인				□해당 □미해당
			저소득층				□해당 □미해당
자격 사항	자격증명			발급기관				취득일자			자격증명					발급기관					취득일자
*채용분야와 관련있는 자격 기재
경력 및 경험 사항	구분	소속 기관명							근무(활동)기간				주요역할/지위							주요활동내용/ 담당업무
	□ 경력 □ 경험								. . .부터 . . .까지
*증명할 수 있는 직업경험 또는 실습, 자원봉사 등의 경험 순으로 기재
수상 실적	상훈(명)				훈격					수상주체					수여기관					수상내용

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

지원날짜 :

지 원 자 :               (인)

제주특별자치도 사회서비스원장 귀하

【서식2】 자기소개서

	자 기 소 개 서

응시직위	□ 센터장(시설장) □ 팀원(4급) [ □특수교사 □언어재활사 □발달재활사 □사회복지사 ]
제주영유아발달지원센터에 지원한 구체적인 동기를 기술하시오.
본인의 지원분야 관련 역량 및 전문성을 기술하시오.
본인의 사회복지·서비스인으로서의 직업윤리와 가치를 설명하시오.
제주영유아발달지원센터에 가장 부합된다고 판단되는 인재상을 기술하시오.
※ 출신지역, 가족관계, 출신학교 등을 암시하는 내용 기재 금지 ※ A4용지 3매 이내로 본인이 직접 작성 바랍니다.(대리 작성, 허위 작성시에는 합격 취소 등 불이익 부과) 년 월 일 작성자 : (서명)

제주특별자치도 사회서비스원장 귀하

【서식3】 직무수행계획서

	직 무 수 행 계 획 서

응시직위	□ 센터장(시설장) □ 팀원(4급) [ □특수교사 □언어재활사 □발달재활사 □사회복지사 ]
입사하여 해당직무를 수행하게 될 경우 직무수행계획 및 포부 등 자유롭게 기술 ※ 출신지역, 가족관계, 출신학교 등을 암시하는 내용 기재 금지 ※ A4용지 3매 이내로 본인이 직접 작성 바랍니다.(대리 작성, 허위 작성시에는 합격 취소 등 불이익 부과)
년 월 일 작성자 : (서명)

제주특별자치도 사회서비스원장 귀하

【서식4】 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서

개인정보 수집 및 이용·제공 동의서

▢ 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 고지사항

개인정보의 수집ㆍ이용 목적	제주특별자치도 사회서비스원 산하시설 직원 공개채용 응시를 위하여 개인정보를 수집하고 이용하고자 함.
수집하려는 개인정보의 항목	성명, 주소, 전화번호, e-mail, 자격, 경력사항 등
개인정보의 보유 및 이용기간	공개채용 전형 종료시까지 (다만, 임용자의 경우 사회서비스원 규정에 의거하여 보유)
동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 응시원서 접수를 할 수 없습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적 동의   □ 동의함   □ 동의하지 않음

▢ 개인정보의 제공에 관한 고지사항

개인정보를 제공받는 자	제주특별자치도 사회서비스원
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	제주특별자치도 사회서비스원 제주영유아발달지원센터 직원 공개채용
제공하는 개인정보의 항목	성명, 주소, 전화번호, e-mail, 자격, 경력사항 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	공개채용 전형 종료시까지 (다만, 임용자의 경우 사회서비스원 규정에 의거하여 보유)
동의를 거부할 수 있습니다.

「개인정보보호법」, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 의거하여 본인의 개인

정보를 위와 같이 수집·이용하도록 하는데  □ 동의함  □ 동의하지 않음

년    월    일

지원자              (서명)

제주특별자치도 사회서비스원장 귀하

※ 반드시 본인 자필 서명 후 제출 바랍니다

【서식5】운영계획서

	운 영 계 획 서

※ 발표전형(15분 발표)은 아래 내용을 참고하여 작성하기 바랍니다.

1		운영계획

가. 제주영유아발달지원센터 운영의 비전

❍

나. 제주영유아발달지원센터 운영 및 관리계획

❍ 프로그램의 구성 및 운영방안

- 사업내용, 운영방법, 운영 프로그램 등 작성

- 일반사업과 특화사업으로 구분 작성

다. 영유아 발달 관련 교육 및 인식개선 홍보 방안

❍

라. 사업추진 가능성 및 지역사회 발전 기여도

❍

마. 유관기관과의 협력관계 구축 및 자원활용 방안

❍

【서식6】성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【서식7】장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글	자국어
		한자	영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 날인)
경찰관서의 장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

【별지 제1호 서식】채용결과 이의 신청서

제주특별자치도 사회서비스원 채용결과 이의 신청서
응시번호		지원분야
성 명		이 메 일
생년월일		연 락 처
이의단계	필기시험 [ ], 서류전형 [ ], 면접시험 [ ]
사실관계	일시, 장소, 대상, 상황 등을 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다.
이의신청	이의 신청 사유(이유, 근거)를 명확히 기재하여 주시기 바랍니다.
요청사항	이의 신청에 따른 세부 요청 사항을 기재하여 주시기 바랍니다.
상기 내용에 거짓이 없음을 확인하며, 채용결과에 대한 이의를 신청합니다. 년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
제주특별자치도 사회서비스원장 귀하
유의사항
1. 채용전형 불합격과 관련한 이의신청 사항만 작성하시기 바랍니다. 2. 육하원칙에 의거하여 사실관계를 명확히 기재하시기 바랍니다. 3. 회신은 상기에 기재된 메일 또는 연락처를 통해 시행합니다. 4. 불합격 이의신청 외의 문의사항은 답변되지 않음을 유의하여 주시기 바랍니다. 5. 사실관계 확인 기간에 따라 답변이 늦어질 수 있음을 양해해주시기 바랍니다. 6. 타인의 합격 사실에 대한 이의신청, 정보요구에 대해서는 답변되지 않음을 유의하여 주시기 바랍니다.

【별지 제2호 서식】채용서류 반환청구서

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	응시번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)	[방문수령]
반환청구서류	1. 기초심사자료(응시원서, 입사지원서 등) 2. 입증자료(경력증명서, 자격증명서 등 기초심사자료에 기재한 사항을 증명하는 일체의 자료) 3. 심층심사자료(작품집, 연구실적물 등 구직자의 실력을 알아볼 수 있는 일체의 물건 및 자료)
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 20 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
제주특별자치도 사회서비스원 원장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[참고 1] 제주특별자치도 사회서비스원 인사규정 제8조(결격사유)

1. 피성년후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

3. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람

5. 금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

7. 「형법」 제355조 및 제356조에서 규정한 횡령 및 배임의 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

8. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제2조에서 규정한 성폭력 범죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람

9. 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다)

가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제2조에 따른 성폭력범죄

나. 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄

10. 징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람

11. 징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람

12. 병역의무자로서 병역기피 사실이 있는 사람

13. 공직자 및 「공직자 윤리법」에 따른 공직유관단체의 장과 그 직원으로서 재직 중 직무와

관련된 부패행위로 당연퇴직 또는 해임·파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람