개인정보 수집‧이용 동의서

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■ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 성별, 연락처, 전자우편 등 인적사항	서비스 제공, 서비스 정보 제공 서비스 운영 관리	서비스가 제공되는 기간으로부터 5년 보관 (기간 경과 시 즉시 파기)

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그러나 동의를 거부할 경우 원활한 복지관 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

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■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
보건복지부 제주특별자치도청 제주시청	서비스 운영 관리 서비스 운영 실적	인적사항 고유식별정보 초상 저작권	서비스가 제공되는 기간으로부터 5년 보관 (기간 경과 시 즉시 파기)

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

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년        월        일

본인    성명               (서명)

동제주종합사회복지관장 귀하