[별지 1]

응 시 원 서
제주특별자치도광역정신건강복지센터장 귀하
나는 제주특별자치도광역정신건강복지센터 직원 채용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다. 아래 기재사항은 사실과 다름없으며, 만일 시험합격 또는 임용 후에 허위사실이 판명되었을 경우에는 합격취소 또는 임용의 취소처분에도 이의를 제기하지 아니할 것과 시험 시 응시자 주의사항 및 감시관 지시사항을 엄수하고 위반 시에는 어떠한 조치도 감수하겠습니다.
2025년 월 일 응 시 자 (인)
주 소		전화번호
핸드폰		E-Maill
최 종 출 신 학 교	년 월 대학교( 과) (졸업, 수료, 재학, 중퇴) 년 월 대학원( 과) (졸업, 수료, 재학, 중퇴)
경 력	년 월 일부터 년 월 일까지 근무
년 월 일부터 년 월 일까지 근무
자 격 면 허 증	년 월 일 자격명 :
년 월 일 자격명 :
응시직렬		성 명	한 글		성별	남
한 자
여
영문명
응 시 * 번 호		생 년 월 일
응 시 표			접 수 증
응시직렬		사 진 (가로3× 세로4)	응시직렬
*응시번호
*응시번호
성 명
성 명
생년월일
생년월일
2025년 월 일	2025년 월 일
제주특별자치도광역정신건강복지센터장	제주특별자치도광역정신건강복지센터장
* 표시란은 응시자는 기재하지 말 것.

[별지 2]

사 진 (3cm x 4cm)		이 력 서
		성명	한 글			생 년 월 일					19 . . . (남·여)
			한 자
		주 소
		휴 대 폰						E-mail
학위	전 공 분 야			학위 취득(예정)일						학 위 종 류
경력	근 무 기 간			근 무 처			직 위			업 무 내 용
자격및면허	취 득 년 월 일			자 격 증 명						자 격 검 정 기 관
	. . .
	. . .
	. . .
	. . .
병역	복 무 기 간			군 별	계 급		병 과			미 필 또 는 면 제 사 유
	∼
국가 보훈여부	대상( ), 비대상( )			국가보훈 번호					국가유공자 등과의 관계
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 년 월 일 성 명 : (인)

[별지 3]

자  기  소  개  서

[작성요령] (※제출시 삭제 요망)

- 자기소개서 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 지원동기, 생활신조와 가치관, 성격의 장·단점, 앞으로의 각오 등을 종합적으로 고려하여 작성합니다.

- 분량은 A4용지 1매 이내로 하고, 한글(워드프로세서)를 사용하여 작성합니다.

2025.   .    .      작성자 :              (서명)

[별지 4]

개인정보 제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 목적	당해 인력채용시험 진행을 위한 응시자 개인정보 수집 및 이용
개인정보 수집ㆍ이용 항목	이름, 생년월일, 주소, 연락처, e-메일, 학력, 경력, 자격사항 등
개인정보 보유ㆍ이용 기간	3년 (근로기준법, 공공기록물 관리에 관한 법률)
제공 거부에 따른 불이익	채용 진행에 필요한 필수 개인정보 미제공으로 당해 채용시험 지원 불가

※ 「개인정보보호법 제15조 제2항 제4호」에 의거 위 사항에 대한 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 거부에 따른 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

위 사항과 관련하여 제주특별자치도광역정신건강복지센터에 귀하의 개인정보 제공을 동의하십니까?

동의함	□	동의안함	□

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2025년    월    일      정보제공자 :              (서명)