(붙임1) 개인정보제공동의서 및 서비스 이용 신청서

『2021년 발달장애인 실종예방을 위한 스마트슈즈 보급 신청서』

신청인	이름			대상자와의 관계
	연락처			신청기관(해당 시)
기기 이용자	이름			성별		□ 남 □ 여
	장애유형		□ 지적장애 □ 자폐성장애	생년월일
	주소		(연락처 ☎ - - )
	실종 및 가출유무				유 □ (연 ＿＿회) 무 □
	다장애가구유무 (기기이용자를 제외한 친족 중 등록장애인)				유 □ (인원수: ＿＿명) 무 □
	수급 여부				□ 국민기초생활수급 □ 차상위 □ 미해당
보호자 (앱관리자)	성명				대상자와의 관계
	연락처				스마트폰 기종
위와 같이 2021년 발달장애인 실종예방을 위한 스마트슈즈 이용을 신청합니다. 2021년 ＿＿＿＿월 ＿＿＿＿일 신청인 : ＿＿＿＿＿＿＿＿ (서명 또는 날인)
제출방법		팩스 064-803-3702 / 이메일 ttahyo@koddi.or.kr / 방문 (주소)제주시 연북로33, KT&G 3층

『개인정보 활용 및 제공에 관한 동의서』

본 기관은「개인정보 보호법」 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공을 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 직접 개인정보 활용 및 제공 동의서에 서명 바랍니다.

활용ㆍ제공 내용

① 기본 개인정보 수집ㆍ이용 – 개인식별정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처), 장애유형 및 등급, 위치정보 등 GPS위치알림이 보급사업 확인에 영향을 미칠 수 있는 정보

② 위치정보의 보호 및 이용 - 개인위치정보 수집 (위치정보의 보호 및 이용 등에 관한 법률 제26조 - 8세 이하의 아동 등의 보호를 위한 위치정보 이용 동의) 그 외의 자 또한 위 법률에 준용하여 적용함

▶ 대상자의 위치정보의 보호 및 이용 등에 관한 동의

▶ 보유 및 이용 기간 : 3년

활용ㆍ제공 목적

2021년 발달장애인 실종예방을 위한 스마트슈즈 보급사업 운영 목적으로 정보 활용

※ 이 외 목적과 내용으로 개인정보가 활용되고 제공될 시 사전에 추가로 동의를 구함.

위 목적과 내용에 따라 본 기관이 귀하의 개인정보를 활용하고 제공하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

(붙임2) 개인정보 수집·이용 동의서

(붙임3) 위치기반서비스 이용약관

(붙임4) 기기반납 동의서

「2021년 발달장애인 실종예방을 위한 스마트슈즈 보급사업」

기기 반납 동의서

상기 본인은 2021년 보급된 「발달장애인 실종예방을 위한 스마트슈즈(GPS배회감지기)」를 이용 중 사유를 불문하고 영구적으로 사용중지를

희망할 시 제주특별자치도발달장애인지원센터에 기기를 반납하는데 동의합니다.

년     월     일

위 동의자 본인 성명 :              (서명)

위 동의자 법정대리인 성명 :              (서명)

※ 본 동의서는 차 후 기기의 활용도가 없는 이용자의 배회감지기를     필요한 발달장애인에게 재보급하기 위한 목적입니다.

제주특별자치도발달장애인지원센터 귀중

(붙임5-1) 제3자 위치추적 어플리케이션 관리확인 및 동의서(기관용)

「2021년 발달장애인 실종예방을 위한 스마트슈즈 보급사업」

제3자 위치추적 어플리케이션관리 확인 및 동의서(기관용)

○ 인적사항 및 관리 사유                    (기관명:               )

기기 이용자명	생년월일	위치추적 어플리케이션 관리자명	이용인과의 관계	관리 사유
				예) 어플리케이션 관리가 가능한 보호자 부재

기기 이용자에게

“2021년 발달장애인 실종예방을 위한 스마트슈즈 보급 사업”에 대해 충분히 안내 후 동의를 받았으며

위와 같은 사실을 바탕으로 제3자가 위치추적 어플리케이션을

관리함을 확인합니다.

000장(직인)

제주특별자치도발달장애인지원센터 귀중

(붙임5-2) 제3자 위치추적 어플리케이션 관리확인 및 동의서(본인확인용)

「2021년 발달장애인 실종예방을 위한 스마트슈즈 보급사업」

제3자 위치추적 어플리케이션 관리확인 및 동의서

○ 인적사항 및 관리 사유

기기 이용자명	생년월일	어플리케이션 관리자명	이용자와의 관계	관리 사유
				<이하 예시> - 현재 어플리케이션 관리 가능한 보호자의 부재 공공후견인 선정 시까지 기간 한정하여 관리 실시

○ 발달장애인 대상 안내 및 확인용

본인 0 0 0 은 위와 같은 이유로 제3자가

위치추적 어플리케이션을 관리하는 데에 안내를 받고 동의하였습니다.

신청인 :              (인)

제주특별자치도발달장애인지원센터 귀중

(붙임5-3) 제3자 위치추적 어플리케이션 관리확인 및 동의서(기관종사자 외)

「2021년 발달장애인 실종예방을 위한 스마트슈즈 보급사업」

위치추적 어플리케이션 관리확인 및 동의서(기관종사자 외)

기기 이용자 인적사항	성 명		생년월일
보호자 (신청인) 인적사항	성 명		이용자와의관계
어플리케이션 관리자 인적사항	성 명		생년월일
	이용자와의관계
제3자 관리 사유

보호자(친족) 외 제3자가 위치추적관리 어플리케이션을 관리함에 확인하며 위와 같은 사실에 동의합니다.

보호자(신청인):              (인)

제주특별자치도발달장애인지원센터 귀중