** 모든 항목 필수 체크입니다. **
신청자 성명		휴대폰 번호
		장 애 유 무	① 있다(장애인등록증 제출) ② 없다
연 령 대	① 10대 ② 20대 ③ 30대 ④ 40대 ⑤ 50대 ⑥ 60대 ⑦ 70대 이상
현재 거주지 주 소
가 구 형 태	① 여성 1인가구 ② 한부모 가구 ③ 여성 세대주 ④ 그 외( )
주 거 형 태	① 원룸 ② 쉐어하우스 ③ 주택 ④ 빌라 ⑤ 아파트 ⑥ 그 외( )
주거지 방범 여부	현재 거주하고 있는 건물과 집에 설치되어 있는 것에 모두 체크해 주세요. ① CCTV ② 방범창 ③ 건물입구 도어락 ④ 경비실 ⑤ 그 외( ) ⑥ 없다
자기방어 훈련	자기방어 훈련 시 물품을 배부합니다. 자기방어 훈련에 참여 가능한 일정을 모두 체크해 주세요. 확정된 교육 일정은 선정 시 안내해 드립니다. 교육장소는 제주유도회관(제주시 절물3길 29)입니다. ① 7/16(토) 10:00 ② 7/16(토) 14:00 ③ 7/17(일) 10:00 ④ 7/17(일) 14:00 * 코로나 상황에 따라 자기방어 훈련 일정은 변경될 수 있습니다. 일정 변경시 안내드립니다.

◎ 지원물품(4종)은 직접 설치하는 물품으로 선정자를 대상으로 사용법 안내해드립니다.

다음은 일상 생활에서 느끼는 안전에 대한 설문입니다. 질문에 체크해 주세요.

현재 살고 있는 곳의 거주 기간이 얼마나 되시나요?

① 1년 미만  ② 1년 ~ 5년  ③ 6년 ~ 10년  ④ 10년 이상

2. 일상 생활에서 범죄에 노출된 경험이 있습니까?

① 있다(3번 문항으로)    ② 없다(4번 문항으로)

3. 일상 생활에서 어떤 범죄에 노출된 적이 있습니까? (중복체크 가능)

① 성범죄     ② 주거침입     ③ 절도     ④ 폭행 및 협박 등

⑤ 그 외(                                                     )

4. 현재 살고 있는 지역이 안전하다고 생각하십니까?

① 네 (5번 문항으로)       ② 아니요 (6번 문항으로)

5. 현재 살고 있는 지역이 안전하다고 생각하시는 이유가 무엇인가요?

6. 현재 살고 있는 지역이 안전하지 않다고 생각하시는 이유가 무엇인가요?

7. 여성안심 지킴이세트 물품 지원이 안전을 위해 도움이 될거라고 생각하십니까?

① 예.                   ② 아니오.

8. 여성안심 지킴이세트 물품 지원 외에 안전을 위해 필요한 것이 있다면 어떤 것인지 작성해 주세요.

위와 같이 여성안심 지킴이세트 지원을 신청합니다.

2022년      월       일

신청자 :                  (서명)

(사)제주여성인권연대 부설 제주여성상담소장 귀하

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개인정보 수집•이용 및 제공 동의서

(사)제주여성인권연대 부설 제주여성상담소는

여성안심 지킴이세트 물품 지원을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다.

아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 체크하여 주십시오. 단, 미동의 시 서비스 제공이 제한됩니다.

■ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 전화번호, 주소	물품지원 안내, 사업 홍보, 설문조사 등	1년

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 서비스 제공이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
제주특별자치도청	사업 담당부서	이름, 전화번호, 주소 등	1년

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 서비스 제공이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

<기타 고지 사항>

■ 여성안심 지킴이세트 지원물품 수령 후 재판매 시 환수조치가 이뤄집니다.

※ 위의 내용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 서비스 제공이 제한됩니다.

☞ 위의 내용에 동의하십니까?

동의			미동의

■ 물품은 원칙적으로 자기방어 훈련 시 배부하지만 부득이한 경우 물품 배부 일정 조율이

가능합니다. 3회 일정 조율 후에도 물품 미수령 시 통보없이 2순위 선정자에게 이관됩니다.

※ 위의 내용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 서비스 제공이 제한됩니다.

☞ 위의 내용에 동의하십니까?

동의			미동의

2022 년       월       일

본인   성명               (서명)

(사)제주여성인권연대 부설 제주여성상담소장 귀중