도망가는 에너지를 잡아라! 2018 한국가스공사 온누리 열효율개선사업 신청서[가구용]

추천 기관	기관명							시설신고증번호
								고유번호증번호
	추천사유
	담당자							이메일
	전화번호	추천기관전화번호 / 담당자 핸드폰번호 (2개 모두 반드시 작성)						팩스번호
대상자정보	세대주명							생년월일
	주소							연락처				집
												휴대폰
	가족유형	◌ 다문화가정 ◌ 조손가정 ◌ 소년소녀가정 ◌ 한부모가정 ◌ 장애인가정 ◌ 기타 ( )
	정부지원	◌ 수급자 ◌ 차상위( %)
	가족관계	성명		관계			생년월일		직업			동거여부			비고
	임대현황	◌ 자가 ◌ 전세 ◌ 월세 ◌ 무상(부모, 친척 등에 거주) ◌ 기타 ( )
		월세 및 전세 보증금				( )만원						월세			( )만원
		계약기간				년 월 ~ 년 월 ( 개월)
		※ 일세 및 주세는 월세로 환산, 전세일 경우 월세는 0으로 기입
	환경개선 (에너지효율개선) 공사지원경험	◌ 유 ( □ 2016년 □ 2017년 ) ◌ 무
		지원기관명									사업명
		지원금액									지원부위
주거 현황	주택현황	◌ 단독주택 ◌ 다세대주택 ◌ 무허가 ◌ 기타 ( )
	주거위치	◌ 지하층 ◌ 반지하층 ◌ 지상( 층) ◌ 옥탑											건물 준공일			년 월
	전용면적	( )㎡								층고			m
	벽체구조	□ 콘크리트 □ 벽돌 □ 블록 □ 흙벽 □ 샌드위치 판넬 □ 기타( )
	지붕구조	□ 칼라강판 □ 콘크리트 □ 기와 □ 슬레이트 □ 기타( )
	창의유형	□ PVC창 □ 알루미늄창 □ 목창 □ 기타( )								창의종류				□ 단창( 개) □ 이중창( 개)
	거주지 재개발현황				◌ 재개발 대상지 ◌ 해당없음
	도시가스관 인입 현황	◌ 인입되어 있음 ◌ 인입되어 있지 않음(◌ 같은건물 내 인입 ◌ 같은건물 내 미인입 ◌ 주변건물에 인입 ◌ 기타( )

에너지이용 현황	현재 사용중인 난방방법	□ 도시가스보일러 □ LPG보일러 □ 기름보일러 □ 연탄보일러 □ 중앙난방(지역난방) □ 연탄 또는 재래식(땔감) 아궁이 □ 전기장판, 히터 □ 기타 ( 직접 기입 )
	교체 원하는 난방방법	□ 기존 방식 유지 □ 도시가스 보일러 □ 기름보일러 □ 연탄보일러 □ 중앙난방(지역난방) □ 연탄 또는 재래식(땔감) 아궁이 □ 전기장판, 히터 □ 기타 ( 직접 기입 )
	난방기간	( )월 ~ ( )월
	평균난방일수	일	평균난방시간	1일 시간
	연간난방비	원
	월간연료사용량 및 사용료	(연료원 기준)	월평균 전기 사용량 및 전기료	kWh
		원		원
주거 현황 및 공사 요청 부분	부위	사유 및 요청사항		현황사진
	주거 현황
	창호/문
	단열공사
	바닥 및 배관공사
	보일러교체
	방풍실
	방수
	도시가스인입
	기타
주택 위치 약도, 건물 정면사진 및 찾아가는 방법 기술		(주변 건물 설명 등 찾아가는 법 안내 바랍니다)		(약도 및 건물 정면 사진 첨부 바랍니다)
위 기재내용은 사실과 다름이 없으며, 도망가는 에너지를 잡아라! 2018 한국가스공사 온누리 열효율개선사업을 신청합니다. 2018년 월 일 추천기관명 : (직인) 대구사회복지협의회장 귀하
※ 첨부서류 (우편등기접수-첨부서류가 사무국에 도착해야 신청접수가 완료됩니다.) 1. 주민등록등본(세대원포함) 사본 1부(주민번호 뒷자리 마킹처리) 2. 건물등기부등본 1부 3. 기초생활수급자 증명서 1부, 직전 월 국민연금 납입증명서 혹은 차상위계층 대상 확인서 1부(주민번호 뒷자리 마킹) (차상위계층 대상확인서는 동사무소 발급을 원칙으로 하나, 지원이 절실한 경우 사회복지사설 자체 확인서도 가능) *이에 해당하지 않는 저소득가구는 보험료납입증명서 1부, 의료보험증사본 1부(모든 가구구성원 표기/ 주민번호 뒷자리 마킹처리) 4. 주택소유주 확약서 1부(세입자인 경우에 한함/양식은 신청서에 별첨) 5. 건축물 대장 1부 6. 추천기관 시설신고증 사본 1부 7. 개인정보 수집 이용 및 제3자 제공 동의서 1부

* (세입자의 경우) 해당자만 작성

도망가는 에너지를 잡아라! 2018 한국가스공사 온누리 열효율개선사업 임대인 동의서

해당주소
주택 소유주	성명	(※ 소유자와 계약서상 임대인이 다를 경우, 소유자와 임대인을 구분하고 관계를 반드시 기재해 주십시오.)
	연락처
주택임차인 성명

※ 개인정보의 수집⋅이용에 관한 동의

- 동의자 : 주택 소유주

- 대구광역시사회복지협의회 「한국가스공사 온누리사업」에 관련한 지원 가구의 공사 동의와 2년 이상의 세입자 거주 보장을 위하여 주택 소유주의 성명, 연락처에 해당하는 기본 개인정보 항목을 2년 동안 보유하고자 합니다. 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「한국가스공사 온누리사업」대상자의 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.

※ 본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

가. 위 주소의 주택을 주택 임차인에게 임대하였습니다.

나. 위 주소의 주택을 향후 2년 이상 세입자의 거주를 보장하는데 동의합니다.

다. 위 주소의 주택이 본 사업 대상으로 선정될 경우, 공사를 진행하는 것   에 동의합니다.

위 내용을 확인합니다.

2018.     .

주택 소유자 :               (인)

주택 임차인 :               (인)

개인정보 수집·이용ㆍ제3자 제공 동의서 (가구용)

1. 동의자 : 지원대상자(주민등록등본 상, 동거가족 모두 동의자 서명 필요)

성명	생년월일	관계	주소	동의확인(서명)
				(인)
				(인)
				(인)
				(인)

2. 개인정보의 수집⋅이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	대구광역시사회복지협의회「한국가스공사 온누리사업」에 관련한 지원과 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	필수항목: 지원 대상자 성명, 생년월일, 주소, 연락처(집,휴대폰), 가족유형, 가족관계 민감정보: 정부지원 (기초생활수급여부, 차상위계층 대상여부), 보험료납입상황, 임대현황(월세 및 전세 보증금, 월세금, 계약기간)
개인정보의 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「한국가스공사 온누리사업」신청과 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.
※ 본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 ※ 본인은 개인정보보호법 제23조의 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	대구광역시사회복지협의회, 경상북도사회복지협의회, 제주특별자치도사회복지협의회, 현장실사단, 시공업체
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	「한국가스공사 온누리사업」신청 사회복지시설 및 대상자 선정보수공사 진행
제공되는 개인정보 항목	필수항목: 지원 대상자 성명, 생년월일, 주소, 연락처(집,휴대폰), 가족유형, 가족관계 민감정보: 정부지원 (기초생활수급여부, 차상위계층 대상여부), 보험료납입상황, 임대현황(월세 및 전세 보증금, 월세금, 계약기간)
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「한국가스공사 온누리사업」 신청과 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.
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년       월       일

동의인 대표 :                 (서명 또는 인)

대구광역시사회복지협의회 귀중