【붙임 1】

ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원신청서
대상학생	학교명			학년-반		성 명			생년월일		질 환 명 (코드)
											( ) (최초진단 : 년 월)
	학적상황 (해당에 ○표)			재학(유치원:재원), 유예, 휴학 (※유예,휴학 시 시작일: )
	치료상태 (해당에 ○표)			통원치료(외래), 입원치료, 완치단계, 사망
신청인 (보호자)	관계		성명		생년월일			주 소 (동,호수 자세히 기재)					연락처		동거 여부 (○,×)
													집] 휴대전화]
신청사업①학습권	화상강의			학원비용			기 타			기 타				합 계
	원			원			원			원				원
신청사업②건강권	본인부담금			비 급 여			체 제 비			기 타				합 계
	원			원			원			원				원
위와 같이 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원 사업을 신청하며, 기재 내용이 허위이거나 타 법률 또는 조례를 근거로 하는 중복 지원이 발생할 경우 지원금 전액을 반납할 것을 확약합니다. 년 월 일 신청인: 본인(또는 보호자) (인) 제주특별자치도교육감 귀하
지원결정									결정년월일			년 월 일
첨부서류		1. 지원 신청 내역 2. 난치병학생 질환 설명서 3. 개인정보 수집․이용․제공동의서 4. 진단서 5. 의사소견서 6. 교육비 납부 영수증 원본 7. 진료비 납부 영수증 원본 8. 항공권(선박권), 숙박비 지급 영수증 원본 9. 보호자(또는 대상학생) 명의의 통장 사본 10. 주민등록등본(또는 가족관계증명서) 11. 법정 저소득층 관련 증명서(해당자의 경우)

[첨부서식 1]

지원 신청 내역
신청사업	지원항목	기 관 명	납부일	납부금액	지원신청액	비고
학습권 보장사업	화상강의		. . .
	화상강의		. . .
	화상강의		. . .
	학원비용		. . .
	학원비용		. . .
	학원비용		. . .
	기타(분야: )		. . .
	기타(분야: )		. . .
	기타(분야: )		. . .
	학습권 소계 (1)
건강권 보장사업	본인부담금		. . .
	본인부담금		. . .
	본인부담금		. . .
	비 급 여		. . .
	비 급 여		. . .
	비 급 여		. . .
	체제비(항공료)		. . .
	체제비(항공료)		. . .
	체제비(숙박비)		. . .
	체제비(숙박비)		. . .
	기타(분야: )		. . .
	기타(분야: )		. . .
	건강권 소계(2)
합 계 (1)+(2)

[첨부서식 2]

난치병학생 질환 설명서 (1회)
대상학생			학교명:		학년:		이름:
질환명 (질환코드)			( )		최초 진단일		. . .
증상	질환의 일반적 증상
	대상학생의 현재 증상
치료 현황 (※구체적 작성)	과거
	현재
	향후 (장래 예후)
작 성 자		성명: (서명 또는 인)		학생과의 관계				연락처

[첨부서식 3-1]

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 (만14세 이상인 경우)
대상 학생	소속학교		성명		전화번호
	생년월일		주소
1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 따라 난치병학생 교육력 제고 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 소속학교, 주소, 전화번호, 질환명 및 코드, 학적사항, 치료상태, 가족관계 ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 제주특별자치도교육청 난치병학생 교육력제고 지원사업의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
2. 민감정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제23조에 따라 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원업무와 관련, 아래와 같이 민감정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 민감정보의 수집․이용 목적 : 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업 ② 수집하려는 민감정보의 항목 : 성명, 생년월일, 소속학교, 주소, 전화번호, 질환명 및 코드, 학적사항, 치료상태, 가족관계 ③ 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 제주특별자치도교육청 난치병학생 교육력제고 지원사업의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
3. 고유식별정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제24조에 따라 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업과 관련, 아래와 같이 고유식별정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 고유식별정보의 수집․이용 목적 : 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업 ② 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 성명, 생년월일, 소속학교, 주소, 전화번호, 질환명 및 코드, 학적사항, 치료상태, 가족관계 ③ 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
4. 개인정보 제3자 제공 「개인정보보호법」제17조, 제18조에 따라 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 국민건강보험공단으로부터 제공받기 위하여 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보를 제공받는 자 : 관할 보건소, 국민건강보험공단 등 난치병지원 관련기관(협회), 사회복지공동모금회, 학교, 병원 등에 제공할 수 있음 ② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업 및 이중지원 방지 ③ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 소속학교, 주소, 전화번호, 질환명 및 코드, 학적사항, 치료상태, 가족관계 ④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년 ⑤ 귀하는 귀하의 개인정보 제3자 제공에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
년 월 일 동의인 (서명 또는 인)

[첨부서식 3-2]

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 (만14세 미만인 경우)
대상 학생	소속학교		성명			전화번호
	생년월일			주소
법정 대리인	성명		전화번호			학생과의 관계
	생년월일			주소
1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 따라 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 소속학교, 주소, 전화번호, 질환명 및 코드, 학적사항, 치료상태, 가족관계 ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 제주특별자치도교육청 난치병학생 교육력제고 지원사업의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
2. 민감정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제23조에 따라 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업과 관련, 아래와 같이 민감정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 민감정보의 수집․이용 목적 : 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업 ② 수집하려는 민감정보의 항목 : 성명, 생년월일, 소속학교, 주소, 전화번호, 질환명 및 코드, 학적사항, 치료상태, 가족관계 ③ 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
3. 고유식별정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제24조에 따라 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업과 관련, 아래와 같이 고유식별정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 고유식별정보의 수집․이용 목적 : 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업 ② 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 성명, 생년월일, 소속학교, 주소, 전화번호, 질환명 및 코드, 학적사항, 치료상태, 가족관계 ③ 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
4. 개인정보 제3자 제공 「개인정보보호법」제17조, 제18조에 따라 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 국민건강보험공단으로부터 제공받기 위하여 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보를 제공받는 자 : 관할 보건소, 국민건강보험공단 등 난치병지원 관련기관(협회), 사회복지공동모금회, 학교, 병원 등에 제공할 수 있음 ② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업 및 이중지원 방지 ③ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 소속학교, 주소, 전화번호, 질환명 및 코드, 학적사항, 치료상태, 가족관계 ④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년 ⑤ 귀하는 귀하의 개인정보 제3자 제공에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 제주특별자치도교육청 ᄒᆞᆫ디희망 난치병학생 지원사업의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
년 월 일 동의인(법정대리인) (서명 또는 인)