지역사회 통합돌봄 선도사업의 성공적 추진을 위한

「100인 토론회」참가 신청서

소 속 (시설·단체·기관명)
분 야 (해당 분야에✔표시)	① 장애인 당사자 또는 가족( ) ② 지역사회보장협의체 위원( ) ③ 읍면동 지역사회보장협의체 위원( ) ④ 장애인지원협의회 위원( ) ⑤ 사회복지현장 근무자( ) ⑥ 보건의료연계협력기관 관계자( ) ⑦ 지역사회통합돌봄 민관협의체 위원( ) ⑧ 관계 공무원( )
성 명	직 위	연 락 처(H.P)	비 고
※ ‘비고’ 란에는 주최측에서 별도로 준비가 필요한 사항이 있을 경우 써 주십시오. ※ 사전 전화조사 진행을 위해 연락처를 정확하게 기재해 주십시오.
<< 개인정보수집에 관한 사항 >> 상기 신청인은 ‘지역사회 통합돌봄 선도사업의 성공적인 추진을 위한 100인 토론회’ 에 참여하면서, 아래와 같이 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용 목적 : 제주시가 주최하고 제주시장애인지역사회통합톨봄지원센터가 주관하는 ‘100인 토론회’의 참가 등록을 위해 최소 정보를 수집하는데 활용합니다. 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 직위, 연락처(핸드폰번호) 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 : 수집된 개인정보는 수집․이용 목적이 달성되면 파기 라. 동의 거부권리 안내 - 본 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있음을 인지함 - 거부에 따른 불이익 : 기본 수집정보 부족으로 인한 참여 제한
위와 같이『100인 토론회』참가를 신청하며, 토론회 준비를 위한 사전 전화조사에 협조하겠습니다. (보내주실 곳 : F.702-3383, jejubokji @ hanmail.net) 2019. . . 제주특별자치도사회복지협의회 귀중

※ 본 신청 서식은 제주사회복지협의회 홈페이지(www.jejubokji.net)에서 내려 받으실 수 있습니다.