2020 한국가스공사 후원 신재생에너지 지원사업

“연료전지 설치지원”신청서

시 설 정 보	시설명				시설신고증번호
					고유번호증번호
	대표자				시설유형			□ 생활 □ 이용						종사자수			명
	생활/이용인	□ 아동 □ 청소년 □ 성인 □ 노인 □ 장애인 □ 노숙인 □ 기타 ( )					생활/이용인수 (일 평균)					명
	주소	[우편번호]
	담당자						전화번호					(시설 내 직통번호)
	이메일						팩스번호
	환경개선 또는 에너지효율사업 지원 받은 경험	□ 지원받은 경험 없음 □ 지원받음 (해당연도 : 년)					사업명
							후 원 처
							지원금액
							지원(공사)범위
건 물 현 황	건물현황	□ 단독건물 □ 상가건물 □ 복합건물 □ 무허가 □ 기타 ( )
	주거위치	□ 지하층 □ 반지하층 □ 지상( 층) □ 옥탑								건물준공일						년 월
	전용면적	( )	㎡	( )		평형			재개발 예정 여부						□ 재개발예정 □ 해당없음
	지붕 구조	□ 칼라강판 □ 콘크리트 □기와 □ 슬레이트 □기타 ( )							점유형태		□ 자가 □전세 □월세 □무상 □기타 ( )
	도시가스관 인입 현황	◌ 인입되어 있음 ◌ 인입되어 있지 않음(◌ 같은건물 내 인입 ◌ 같은건물 내 미인입 ◌ 주변건물에 인입 ◌ 기타( )
에너지이 용 현 황	현재 난방방법	□ 도시가스보일러 □ LPG보일러 □ 기름보일러 □ 중앙난방(지역난방) □ 전기판넬, 전기필름 □ 기타 ( )
	난방기간	월 ~ 월					일평균난방시간						시간/일
	연간평균 전기료	( ) 원

관련사진	관 련 사 진
	기계실 전체 사진	(육안 식별 가능한 사진) (별첨 가능)
	보일러실 사진	(육안 식별 가능한 사진) (별첨 가능)
	도시가스 인입 사진	(육안 식별 가능한 사진) (별첨 가능)
위 기재내용은 사실과 다름이 없으며, 2020 연료전지 설치지원사업을 신청합니다. 2020년 월 일 신청실무자 : (인) 대 표 자 : (인) 대구광역시사회복지협의회장 귀하
※ 기타 첨부서류 : 건축물대장 1부, 고유번호증 1부, 신고필증 1부. - 신청서 접수 후 필요에 따라 현장실사 - 현장실사 후, 적정 시설에 한하여 건물지원사업에 필요한 첨부서류 요청 (첨부서류 및 건물지원사업 신청은 대구광역시사회복지협의회에서 담당자 파견 후 함께 진행)

개인정보 수집·이용ㆍ제3자 제공 동의서

1. 동의자 : 신청기관 대표자 및 실무자

성명	소속(시설명)	직책	연락처	동의확인(서명)
				(인)
				(인)

2. 개인정보의 수집⋅이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	대구광역시사회복지협의회「연료전지 설치지원사업」에 관련한 지원과 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	필수항목: 기관명, 성명(대표자, 실무자), 주소, 전화번호
개인정보의 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「연료전지 설치사업」신청과 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.
※ 본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	대구광역시사회복지협의회, 시공업체, 한국에너지공단, 현장실사단
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	「연료전지 설치지원사업」 신청 사회복지시설 공사담당자
제공되는 개인정보 항목	필수항목: 기관명, 성명(대표자, 실무자), 주소, 전화번호
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「연료전지 설치지원사업」 신청과 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.
※ 본인은 개인정보보호법 제17조의 1규정에 의거 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

년       월       일

동의인 :                 (서명 또는 인)

대구광역시사회복지협의회 귀중