2020한국가스공사 온누리 열효율개선사업 신청서 [시설용]

시 설 정 보	시설명				시설신고증번호
					고유번호증번호
	대표자				시설유형			□ 생활 □ 이용					종사자수		명
	생활/이용인	□ 아동 □ 청소년 □ 성인 □ 노인 □ 장애인 □ 노숙인 □ 기타 ( )					생활/이용인수 (일 평균)				명
	주소	[우편번호]
	담당자						전화번호				추천기관전화번호 / 담당자 핸드폰번호 (2개 모두 반드시 작성)
	이메일						팩스번호
	환경개선 또는 에너지효율사업 지원받은 경험	□ 지원받은 경험 없음 □ 지원받음 ( 해당연도 : 년 )					사업명
							후 원 처
							지원금액
							지원(공사)범위
건 물 현 황	건물현황	□ 단독건물 □ 상가건물 □ 복합건물 □ 무허가 □ 기타 ( )
	주거위치	□ 지하층 □ 반지하층 □ 지상 ( 층) □ 옥탑							건물준공일					년 월
	전용면적	( )	㎡	( )		평형			재개발 예정 여부					□ 재개발 예정 □ 해당없음
	벽체구조	□ 콘크리트 □ 벽돌 □ 블록 □ 흙벽 □ 샌드위치 판넬 □ 기타( )
	창문 유형	□ PVC창 □ 알루미늄창 □ 목창 □ 기타 ( )							창문 종류	□ 단창 ( 개) □ 이중창 ( 개)
	지붕 구조	□ 칼라강판 □ 콘크리트 □ 기와 □ 슬레이트 □ 기타 ( )							점유형태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 무상 □ 기타 ( )
	도시가스관 인입 현황	◌ 인입되어 있음 ◌ 인입되어 있지 않음 ( ◌ 같은 건물 내 인입 ◌ 같은 건물 내 미인입 ◌ 주변 건물에 인입 ) ◌ 기타 ( )
에너지 이 용 현 황	현재 난방방법	□ 도시가스 보일러 □ LPG보일러 □ 기름보일러 □ 중앙난방(지역난방) □ 전기판넬, 전기필름 □ 기타 ( )
	교체를 원하는 난방방법	□ 교체 안함(기존방식 유지) □ 도시가스 보일러 □ 기름보일러 □ 중앙난방(지역난방) □ 전기판넬, 전기필름 □ 기타 ( )
	난방기간	월 ~ 월					일 평균 난방시간					시간/일
	연간 난방비	( ) 원					연간 운영비 * 인건비 제외					( ) 원
공사시간 중 프로그램 진행계획		* 공사기간 중 시설 이용 불가 시 대책 기술

공 사 요 청 부 분	공사요청 부분		신청사유 및 요청사항	사 진
	요청 순위	↳ 공사요청 부분은 아래 항목 중, 해당되는 사항을 기재 (해당사항이 없을시 ‘기타’로 기재) [ 창호 교체 / 단열(벽, 천정 등) / 난방방식(바닥난방) / 보일러 교체 / 기타 ]
	1순위
	2순위
	3순위
	4순위	* 아래로 칸 추가가능
시설 약도, 건물 정면 사진 및 찾아가는 방법 기술			(주변 건물 설명 등 찾아가는 방법 안내 바랍니다.)	(약도 및 건물 정면 사진 첨부 바랍니다.)
위 기재내용은 사실과 다름이 없으며, 2020한국가스공사 온누리 열효율개선사업을 신청합니다. 2020년 월 일 신청실무자 : (인) 대 표 자 : (인) 대구광역시사회복지협의회장 귀하
※ 첨부서류 (이메일 접수 및 우편 등기 접수 - 첨부서류가 사무국에 도착해야 신청접수가 완료됩니다.) 1. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부 2. 시설 설치신고서 사본 1부 3. 건물등기부등본 1부 4. 시설건물 도면 및 건축물 현황도 1부 5. 건축물 대장 1부 6. (임대건물일 경우) 임대인 동의서 1부(양식은 신청서에 별첨) 7. 개인정보 수집 이용 및 제3자 제공 동의서 1부(양식은 신청서에 별첨)

* (임대건물일 경우) 해당자만 작성

「2020한국가스공사 온누리열 효율개선사업」 임대인 동의서

해당주소
건물 소유자	성명
	연락처
건물임차인 성명

※ 개인정보의 수집⋅이용에 관한 동의

- 동의자 : 건물 소유자

- 대구광역시사회복지협의회 「한국가스공사 온누리 열효율개선사업」에 관련한 지원 시설의 공사 동의와 2년 이상의 시설 임대 보장을 위하여 건물소유주의 성명, 연락처에 해당하는 기본 개인정보 항목을 2년 동안 보유하고자 합니다. 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 「한국가스공사 온누리 열효율개선사업」 대상 시설의 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.

※ 본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

가. 위 주소의 건물을 주택 임차인에게 임대하였습니다.

나. 위 주소의 건물을 향후 2년 이상 ( 기  관  명 )에 임대하고자 합니다.

다. 위 주소의 건물이 본 사업 대상기관으로 선정될 경우, 공사를 진행하는 것에 동의합니다.

위 내용을 확인합니다.

2020년     월     일

건물 소유자 :                (인)

건물 임차인 :                (인)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 (시설용)

1. 동의자(실무자)

성명	소속(시설명)	직책	연락처	동의확인(서명)
				(인)

2. 개인정보의 수집⋅이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	대구광역시사회복지협의회 「한국가스공사 온누리사업」에 관련한 지원과 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	필수항목: 기관명, 성명, 주소, 전화번호
개인정보의 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「한국가스공 온누리열효율개선사업」신청과 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.
※ 본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	현장실사단, 시공업체, 협력사회복지협의회
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	「한국가스공사 온누리열효율개선사업」신청 사회복지시설 및 대상자 선정보수공사 진행
제공되는 개인정보 항목	필수항목: 기관명, 성명, 주소, 전화번호
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「한국가스공사 온누리열효율개선사업」 신청과 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.
※ 본인은 개인정보보호법 제17조의 1규정에 의거 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2020년     월     일

동의인 :                 (서명 또는 인)

대구광역시사회복지협의회 귀중