2020한국가스공사 온누리 열효율개선사업 신청서 [가구용]

추천 기관	기관명							시설신고증번호
								고유번호증번호
	추천사유
	담당자							이메일
	전화번호	추천기관전화번호 / 담당자 핸드폰번호 (2개 모두 반드시 작성)						팩스번호
대상자정보	세대주명							생년월일
	주소							연락처				집
												휴대폰
	가족유형	◌ 다문화가정 ◌ 조손가정 ◌ 소년소녀가정 ◌ 한부모가정 ◌ 장애인가정 ◌ 기타 ( )
	정부지원	◌ 수급자 ◌ 차상위 ( %)
	가족관계	성명		관계			생년월일		직업			동거여부			비고
	임대현황	◌ 자가 ◌ 전세 ◌ 월세 ◌ 무상 (부모, 친척 등에 거주) ◌ 기타 ( )
		월세 및 전세 보증금				( )만원						월세			( )만원
		계약기간				년 월 ~ 년 월 ( 개월)
		※ 일세 및 주세는 월세로 환산, 전세일 경우 월세는 0으로 기입
	환경개선 (에너지효율개선) 공사지원경험	◌ 유 ( □ 2018년 □ 2019년 ) ◌ 무
		지원기관명									사업명
		지원금액									지원부위
주거 현황	주택현황	◌ 단독주택 ◌ 다세대주택 ◌ 무허가 ◌ 기타 ( )
	주거위치	◌ 지하층 ◌ 반지하층 ◌ 지상( 층) ◌ 옥탑											건물 준공일			년 월
	전용면적	( ) ㎡								층고			m
	벽체구조	□ 콘크리트 □ 벽돌 □ 블록 □ 흙벽 □ 샌드위치 판넬 □ 기타 ( )
	지붕구조	□ 칼라강판 □ 콘크리트 □ 기와 □ 슬레이트 □ 기타 ( )
	창의유형	□ PVC창 □ 알루미늄창 □ 목창 □ 기타 ( )								창의종류				□ 단창 ( 개) □ 이중창 ( 개)
	거주지 재개발현황				◌ 재개발 대상지 ◌ 해당없음
	도시가스관 인입 현황	◌ 인입되어 있음 ◌ 인입되어 있지 않음 ( ◌ 같은 건물 내 인입 ◌ 같은 건물 내 미인입 ◌ 주변 건물에 인입 ) ◌ 기타 ( )

에너지이용 현황	현재 사용 중인 난방방법	□ 도시가스보일러 □ LPG보일러 □ 기름보일러 □ 연탄보일러 □ 중앙난방(지역난방) □ 연탄 또는 재래식(땔감) 아궁이 □ 전기장판, 히터 □ 기타 ( 직접 기입 )
	교체 원하는 난방방법	□ 기존 방식 유지 □ 도시가스 보일러 □ 기름보일러 □ 연탄보일러 □ 중앙난방(지역난방) □ 연탄 또는 재래식(땔감) 아궁이 □ 전기장판, 히터 □ 기타 ( 직접 기입 )
	난방기간	( ) 월 ~ ( ) 월
	평균 난방일수	일	평균 난방시간	1일 시간
	연간 난방비	원
	월간 연료 사용량 및 사용료	(연료원 기준)	월 평균 전기 사용량 및 전기료	kWh
		원		원
주거 현황 및 공사 요청 부분	부위	사유 및 요청사항		현황사진
	주거 현황
	창호/문
	단열공사
	바닥 공사
	보일러 교체
	방풍실
	방수
	기타
주택 위치 약도, 건물 정면 사진 및 찾아가는 방법 기술		(주변 건물 설명 등 찾아가는 방법 안내 바랍니다.)		(약도 및 건물 정면 사진 첨부 바랍니다.)
위 기재내용은 사실과 다름이 없으며, 2020한국가스공사 온누리 열효율개선사업을 신청합니다. 2020년 월 일 추천기관명 : (직인) 대구광역시사회복지협의회장 귀하
※ 첨부서류 (이메일 접수 및 우편 등기 접수 - 첨부서류가 사무국에 도착해야 신청접수가 완료됩니다.) 1. 주민등록등본(세대원 포함) 1부(주민등록번호 뒷자리 마킹 처리) 2. 건물등기부등본 1부 3. 기초생활수급자 증명서 1부, 직전 월 국민연금 납입증명서 혹은 차상위계층 확인서 1부(주민등록번호 뒷자리 마킹 처리) (차상위계층 확인서는 행정복지센터 또는 건강보험공단(본인부담경감대상자의 경우)발급을 원칙으로 하나, 지원이 절실한 경우 사회복지사설 자체 확인서도 가능) * 이에 해당하지 않는 저소득가구는 보험료 납입증명서 1부, 의료보험증(모든 가구구성원 표기, 주민등록번호 뒷자리 마킹 처리) 사본 1부 4. 주택소유주 거주보장확약서(세입자인 경우에 한함 / 양식은 신청서에 별첨) 5. 건축물 대장 1부(건축물 현황도가 같이 있을 경우 함께 제출) 6. 추천기관 시설 설치신고서 사본 1부 / 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부 7. 개인정보 수집 이용 및 제3자 제공 동의서 1부(양식은 신청서에 별첨) ※ 가족이나 친지에 의한 무상거주 시 가족관계 증명서 제출

* (세입자의 경우) 해당자만 작성

「2020한국가스공사 온누리 열효율개선사업」 주택소유주 거주보장확약서

해당주소
주택 소유주	성명	(※ 소유주와 계약서상 임대인이 다를 경우, 소유주와 임대인을 구분하고 관계를 반드시 기재해 주십시오.)
	연락처
주택임차인 성명

※ 개인정보의 수집⋅이용에 관한 동의

- 동의자 : 주택 소유주

- 대구광역시사회복지협의회 「한국가스공사 온누리 열효율개선사업」에 관련한 지원 가구의 공사 동의와 2년 이상의 세입자 거주 보장을 위하여 주택소유주의 성명, 연락처에 해당하는 기본 개인정보 항목을 2년 동안 보유하고자 합니다. 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 「한국가스공사 온누리 열효율개선사업」 대상자의 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.

※ 본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

가. 위 주소의 주택을 주택 임차인에게 임대하였습니다.

나. 위 주소의 주택을 향후 2년 이상 세입자의 거주를 보장하는데 동의합니다.

다. 위 주소의 주택이 본 사업 대상으로 선정될 경우, 공사를 진행하는 것에 동의합니다.

위 내용을 확인합니다.

2020년     월     일

주택 소유자 :                (인)

주택 임차인 :                (인)

개인정보 수집·이용ㆍ제3자 제공 동의서 (가구용)

1. 동의자 : 지원대상자(주민등록등본 상, 동거가족 모두 동의자 서명 필요)

성명	생년월일	관계	주소	동의확인(서명)
				(인)
				(인)
				(인)
				(인)

2. 개인정보의 수집⋅이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	대구광역시사회복지협의회「한국가스공사 온누리열효율개선사업」에 관련한 지원과 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	필수항목: 지원 대상자 성명, 생년월일, 주소, 연락처(집,휴대폰), 가족유형, 가족관계 민감정보: 정부지원 (기초생활수급여부, 차상위계층 대상여부), 보험료납입상황, 임대현황(월세 및 전세 보증금, 월세금, 계약기간)
개인정보의 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「한국가스공사 온누리열효율개선사업」신청과 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.
※ 본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 ※ 본인은 개인정보보호법 제23조의 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	협력협의회, 현장실사단, 시공업체
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	「한국가스공사 온누리열효율개선사업」신청 사회복지시설 및 대상자 선정보수공사 진행
제공되는 개인정보 항목	필수항목: 지원 대상자 성명, 생년월일, 주소, 연락처(집,휴대폰), 가족유형, 가족관계 민감정보: 정부지원 (기초생활수급여부, 차상위계층 대상여부), 보험료납입상황, 임대현황(월세 및 전세 보증금, 월세금, 계약기간)
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「한국가스공사 온누리열효율개선사업」 신청과 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.
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2020년     월     일

동의인 대표 :                 (서명 또는 인)

대구광역시사회복지협의회 귀중