2012 제주문화바우처 재가방문서비스

<당신은 빛나는 별입니다> 지원 신청서

“당신의 생일을 축하해 드립니다.”

대리인 (추천기관) 정보	신청단체명	(직인)
	담당자		소속 (직급)	(인/서명)
	주 소
	e-mail		연락처
신청자 정보	신 청 자 명		대상자격 (v표시)	□ 기초생활수급자 □ 차상위 장애인 □ 기타 (재가복지기관추천)
	전 화 번 호
	생 년 월 일		e-mail
	주 소
	희망 요청일 ( 시 간 대 )	신청한 일정은 예술인들과 협의 후 조정 될 수 있습니다.
	신청인 세부정보	문화놀이강사가 맞춤형 프로그램을 진행 할 수 있도록 신청자에 대한 정보(건강상태, 장애유형, 방문공간)을 자세히 기입하여 주시기 바랍니다.
	기타사항	□ 미술체험 □ 국악공연 □ 음악공연 □ 무용공연 □ 동화구연 ※ 선호 장르 또는 특이사항을 기입하여 주시기 바랍니다.

위와 같이 2012 제주문화바우처 재가방문서비스 <당신은 빛난는 별입니다>을 신청합니다.

2012 년       월       일

신청자(단체명)                        (직인)

(재) 제주문화예술재단 귀중