함께 그리는 제주미래 150인 원탁토론 참가 신청서

토론회 개요

○ 일시 : 2013년 10월 17일 (목) 오후 3시~오후 5시 30분

○ 장소 : 제주특별자치도의회 의원회관 대회의실

○ 주최 : 제주특별자치도의회 제주복지공동체포럼(의원연구모임)

○ 주관 : 코리아스픽스

* 참가자 인구통계학적 조사

이번 원탁토론회는 한 개의 테이블에 서로 다른 입장을 가진 사람들 10명이 함께 앉아 자신의 입장을 이야기하는 방식입니다. 이 조사는 당일 토론회 테이블 구성을 위한 자료로 활용됩니다.

이름

(                                                   )

성별

① 여성                               ② 남성

3. 연령대

① 10대                      ② 20대                     ③ 30대

④ 40대                      ⑤ 50대                     ⑥ 60대 이상

4. 직업군

① 직장인(사무직, 현장직 포함)         ② 자영업(전문직, 프리랜서 포함)

③ 공무원(행정, 교직 포함)             ④ 시민단체활동가(정당 소속 포함)

⑤ 복지관련 종사자                    ⑥ 학생(대학원생 포함)

⑦ 주부                               ⑧ 기타 (                                )

5. 연락처(예. 010-1234-5678, 토론회 정보를 안내해드려요)

(                                                   )

* 토론회 참가 확인

6. 원활한 진행을 위해 10월 17일 오후 2시 30분까지 토론회장 입장을 부탁드립니다. 참가가 가능하십니까?

① 예                       ② 유보적

7. 배려해야 할 특이사항이 있으면 알려주세요.

① 거동불편 노약자                          ② 영유아 동반자(연령, 인원 확인)

③ 장애인(장애형태)                          ④ 기타(                            )