함께 그리는 제주미래 150인 원탁회의 퍼실리테이터

참가 신청서

토론회 개요

○ 일시 : 2013년 10월 17일 (목) 오후 3시~오후 5시 30분

○ 장소 : 제주특별자치도의회 의원회관 대회의실

○ 주최 : 제주특별자치도의회 제주복지공동체포럼(의원연구모임)

○ 주관 : 코리아스픽스

퍼실리테이터 워크숍 개요

○ 일시 : 2013년 9월 28일 (토) 오후 1시~오후 6시

○ 장소 : 제주특별자치도의회 의원회관 소회의실

○ 개인 준비물 : 무선 인터넷이 가능한 노트북 또는 넷북, 태블릿 피시, 개인 필기도구

* 퍼실리테이터는 반드시 사전 워크숍에 참석해야 하며, 토론회 당일에는 최소 3시간 전에 참석하셔야 합니다.

이름

(                                                   )

성별

① 여성                               ② 남성

3. 연령대

① 10대                      ② 20대                     ③ 30대

④ 40대                      ⑤ 50대                     ⑥ 60대 이상

4. 직장명과 직급

(                                                   )

5. 연락처(예. 010-1234-5678)

(                                                   )

6. 이메일 주소

(                                                   )

7. 신청 동기(필수사항 아님)

(                                                   )

8. 노트북 소지 여부

퍼실리테이터 역할을 수행하기 위해서는 무선인터넷이 가능한 노트북이나 넷북, 태블릿 피시 등이 필요합니다.

① 소유하고 있음                                ② 소유하고 있지 않음

9. 퍼실리테이터 교육 수료 여부

과거 퍼실리테이터 교육을 받으셨는지 알려주세요.

① 교육만 수료(9-1번으로 이동)

② 교육 수료 후 토론회 참가 경험(9_2번으로 이동)

③ 교육 미수료(신청 마무리)

9_1) 어느 워크숍을 수료하셨나요?

시기와 워크숍 종류를 간단히 써주세요. 예) 2013년 5월 oo동에서 있었던 oo 관련 워크숍

(                                                   )

9_2) 어떤 토론회에 참가하셨나요?(9_3번으로 이동)

예) 제주 외도동 토론회

(                                                   )

9_3) 어떤 역할로 참가하셨나요?

① 퍼실리테이터

② 토론 참가자

③ 현장 스탭(자원봉사자 등)