사례관리 전문가 양성교육 신청서
성 명		생년월일		년 월 일				성 별	남 □ 여 □
신청 교육	사례관리 전문가 양성교육 2차 컨퍼런스 □					발표희망여부		예 □ 아니오 □
이메일 주소						휴대폰
기관명			부서				직책
기관 연락처						기관팩스
기관 소재지	□□□ - □□□
경 력	◦ 사회복지 관련 업무경력( 년 개월) ◦ 사례관리 교육 이수경력(기관명: , 기) -제주사회복지협의회, 기초과정 □ -제주사회복지협의회, 컨퍼런스(1차) □
자 격	◦ 사회복지사 (1급□ 2급□ 3급□ 해당사항없음□) ◦ 사회복지사자격증 발급일( 년 월 일) 자격증번호 (제 - 호) *발급일 기준일 이후로 경력인정, 발급일 필수작성
근무 구분	정규직 □ 기간제근로자 □ 단시간근로자 □ 파견근로자 □ 일용근로자 □
상기 본인은 제주특별자치도사회복지협의회에서 실시하는 「사례관리 전문가 양성교육 컨퍼런스(2차)」교육에 수강 신청합니다. 또한 위 내용이 모두 사실임을 증명하며 사실이 아닐 경우 교육 수료증 발급 취소 등의 불이익을 알고 있습니다.
2014 년 월 일 신 청 인 : □ 제주특별자치도사회복지협의회장 귀하
※ 교육 신청서를 위의 양식에 따라 작성하신 후 이메일(jejubokji@hanmail.net)로 전송하여 주시기 바랍니다. ※ 기타문의: 064)702-3784