사례관리 전문가 양성교육 신청서
성 명		생년월일		년 월 일				성 별	남□ 여□
신 청 교 육	아동분야□ 장애인분야□ 노인분야□ * 복수 신청 가능
이메일 주 소						휴대폰
기관명			부 서				직 책
기 관 연락처						기관팩스
기 관 소재지	□□□ - □□□
경 력	◦ 사회복지 관련 업무경력( 년 개월) ◦ 사례관리 교육 이수경력(기관명 : , 기) - 제주특별자치도사회복지협의회 : 기초과정□ 1차 컨퍼런스□ 2차 컨퍼런스□
자 격 *필수작성	◦ 사회복지사 (1급□ 2급□ 3급□ 해당사항없음□) ◦ 사회복지사자격증 발급일( 년 월 일) 자격증번호 (제 - 호) *발급일 기준일 이후로 경력인정, 발급일 필수작성
근 무 구 분	정규직□ 기간제근로자□ 단시간근로자□ 파견근로자□ 일용근로자□
상기 본인은 제주특별자치도사회복지협의회에서 실시하는 「사례관리 전문가 양성교육 심화과정」교육에 수강 신청합니다. 또한 위 내용이 모두 사실임을 증명하며 사실이 아닐 경우 교육 수료증 발급 취소 등의 불이익을 알고 있습니다.
2014 년 월 일 신 청 인 : □ 제주특별자치도사회복지협의회장 귀하
※ 교육 신청서를 위의 양식에 따라 작성하신 후 이메일(jejubokji@hanmail.net)로 전송하여 주시기 바랍니다. ※ 기타문의: 교육팀 고연희 064)702-3784