사례관리컨설팅 참여 신청서

신청기관 정보	기관명							대표자
	시설구분	□ 아동․청소년 □ 여성․가족 □ 노인 □ 장애인 □ 정신보건․노숙인 □ 지역복지(종합사회복지관) □ 지역복지(자활)
	전화번호							팩스번호
	홈페이지							심화과정 수료자 현황			명
	주소
사례관리 사업정보	구성여부	□ 구성 □ 비구성			팀 구성원	명				자문위원 구성여부		□ 구성 □ 비구성
	사례관리 대상 수	2012년		□ 일반대상 case □ 집중대상 case
		2013년		□ 일반대상 case □ 집중대상 case
		2014년		□ 일반대상 case □ 집중대상 case
	case 구분	□ 장애인 case • 아동 및 청소년 case • 성인여성 case • 성인남성 case • 노인 case □ 아동 및 청소년 case □ 노인 case □ 기타 case( ) * 노인은 65세 기준으로 분류
	현재 사례관리 주 슈퍼바이저	□ 기관장 □ 사무국장(부장) □ 팀장 □ 동료 □ 기타 ( )
사례관리 컨설팅 신청정보	컨설팅 요청사항
	신청배경 및 필요성
	기관의 변화목표
	컨설팅담당자	성명					직책
		연락처					e-mail
상기 기관은 제주특별자치도사회복지협의회에서 실시하는 「사례관리 컨설팅」참여를 신청합니다. 또한 위 내용이 모두 사실임을 증명하며 사실이 아닐 경우 컨설팅 취소 등의 불이익이 있음을 알고 있습니다.
2014 년 3 월 일 신 청 인 : □ 제주특별자치도사회복지협의회장 귀하
※ 컨설팅 참여 신청서를 위의 양식에 따라 작성하신 후 이메일(jejubokji@hanmail.net)로 전송하여 주시기 바랍니다. ※ 컨설팅 참여 신청서 양식은 제주특별자치도사회복지협의회 홈페이지(www.jejubokji.net) ‘공지사항’에서 내려받을 수 있습니다. ※ 기타문의 : 교육팀 고연희 064)702-3784