[ 컨퍼런스 사례발표 양식 ]

1. 접수일시
2. 의뢰처(인)
3. 의뢰사유
4. 사례관리 대상자의 주 호소/제시된 문제
5. 사례관리 대상자로 선정한 이유/근거
6. 자료수집방법/활용한 자료원/자료수집을 위해 투입한 노력 (방문/내관상담 등의 총 횟수)
7. 동의/계약 여부 및 구체적인 방법
8. 욕구영역별 포괄적 사정평가내용
9. 장기(변화) 목표
10. 개입활동의 목표
11. 실제개입내용
12. 점검시기 및 점검내용
13. 현 상황/평가
14. 슈퍼비전 요청내용
15. 추후계획

※ 위에 제시한 항목에 해당하는 내용이 있으면 자세히 제시하며, 해당단계로까지 진행되지 않은 경우는 기록하지 않아도 무방함.

※ 그러나 굵은 글씨는 슈퍼비전 사례로 상정하기 위해 필수적으로 검토되어야 하는 영역이므로 사례진행수준과 상관없이 정리되어야 함.

사례 슈퍼비전을 위한 자기평가 질문지

정보수집의 충분성	이 사례에 개입하기 위해 어떤 방식으로, 얼마나 많은 시간을 투자하여 정보를 수집하였는가?
	현재 이 사례를 전반적으로 이해하고 어떠한 개입이라도 확신을 가지고 시도할 수 있는 충분한 정보를 확보하였는가?
	만약 불충분하다면 어떤 영역의 정보를, 어떤 방식으로 더 확보할 계획인가?
	정보 수집을 위한 노력에 장애물이 있는가?
	만약 있다면, 어떤 방법으로 이를 극복할 계획인가?
정보수집의 적절성	클라이언트의 진술이나 관찰내용, 혹은 수집한 다른 자료원의 정보에서 이상하거나, 이해가 안가거나, 앞뒤가 맞지 않거나, 혹은 수용하기 어려운 내용이 있는가? 그 내용은 구체적으로 무엇인가?
	이러한 어려움을 해결하기 위한 나의 계획은 무엇인가?
사정평가의 통합성	이 클라이언트의 삶의 여정을 무엇으로 묘사해볼 수 있는가?
	이 클라이언트의 삶의 원동력은 무엇인가? 이 클라이언트는 어떤 힘으로 살아가고 있는가?
	이 클라이언트의 내면의 힘과 자원은 무엇이며, 외부적인 자원은 무엇인가?
	이 클라이언트의 삶의 주요전략은 무엇인가?
	이 클라이언트는 자신의 삶의 어려움을 해결하기 위해 어떤 노력을 해왔으며, 그 노력은 어떤 부분에서 성공하였으며, 또 어떤 부분에서 실패하였는가?
	이 클라이언트의 삶에 대해 어떻게 전망하는가?
개입의 효과성	이 클라이언트와 함께 하면서 내가 직면하게 된 구체적인 장애물이나 어려움은 무엇인가?
	이 장애물이나 어려움은 어디에서 기원하는 것인가? (클라이언트차원, 사례관리자차원, 조직차원, 지역사회차원)
	이 장애물이나 어려움을 극복하기 위해 나는 어떤 시도를 해보았는가?, 그 결과는 어떻게 되었는가?
	이 장애물이나 어려움을 극복하기 위해 앞으로 어떤 시도를 하고 싶은가? 혹은 할 계획인가?
사례관리자 자아인식	클라이언트와 상담하면서 나를 자극하는 특별한 감정이 있는가?
	그 원인은 어디에 있다고 생각하는가?
	이러한 감정은 이 클라이언트와 함께 하는데 어떤 영향을 미치는가?
	만약 부정적인 영향을 미친다면, 이를 어떻게 다루어 나가고 싶은가?
	이 사례를 통해 내가 배운 점은 무엇인가?

초 기 면 접 지

일 시				면접자
				면접참여자
면접장소	□ 가정 □ 내방 □ 전화 □지역사회 기관( )
면접경로	□ 본인요청 □ 사례관리자의 발굴 □ 기관내부의뢰 □ 타 기관 의뢰 □ 주민의뢰 □ 기타( )
대상자				생년월일
직 업				후견인
보호대상 구 분	□ 수급 □ 조건부수급 □ 저소득/차상위 □ 기타( )
가구형태	□ 독거 □ 노인부부 □ 한부모 □ 조손 □ 기타( )
건강상태	건강정도	□ 양호 □ 보통 □ 허약			장애명 (등급)	장애명 ( 등급)
	질환명
가족사항	관계	성명	나이/성별	직업	결혼상태	동거여부	연락처	기타
주거상황	□ 자택 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대 □ 기타( )
현재이용 서비스	서비스 이용자명		서비스명		제공자(기관)/담당자		이용시작일
지원요청 사 항
면접자 평 가
	대상판정	□ 진행(긴급/일반) □ 타기관 의뢰 □ 기타( )

사 례 관 리 동 의 서

• 본 OO기관의 사업 및 사례관리 서비스에 대해 설명해 드리겠습니다.

• 본 OO기관은 귀하의 사회복지 요구를 해결하기 위해 최선의 사례관리

서비스를 제공하도록 노력하겠습니다.

• 아래의 목적 이외에 귀하의 개인적인 정보가 노출되지 않도록 하겠습니다.

oo사회복지(기)관장             (인)

본인은 귀 oo기관에 대한 소개와 사례관리 서비스의 과정 및 내용에 대한

설명을 충분히 듣고 이해했습니다.  .................................................(    )

• 본 동의서 작성일로부터 귀 복지(기관)에서 제공하는 세례관리 서비스를 제공받는 것에 동의합니다.  .........................................................(    )

• 사례관리 서비스를 위해 필요한 정보를 제공하는 등 제반 활동에 함께

참여하겠습니다.  ..........................................................................(    )

• 본 자료가 본인과 관련된 서비스의 질적 향상과 전문가 양성을 위한

교육 및 학문적 목적을 위해서 사용되는 것에 동의합니다............(    )

년    월    일

성  명:                        (인)

후견인:           /관계:        (인)

사 례 관 리 사 정 표

대상자			사례관리자
시정일시	. .	유형	□ 신규 □ 재사정	정보제공자

유형	우선 순위	제시된 욕구		이용가능한 자원(강점)	내/외적 장애물	척도질문
						1점~10점
개인수준의 욕구
가족수준의 욕구
기관 및 조직 수준의 욕구
지역사회 및 정책 수준의 욕구
기타 의미 있는 욕구
척도를 이용한 사정	척도종류		사정결과
사례관리 수준판정	□ 긴급 □ 집중 □ 일반
종합의견

가계도 및 생태도
개인력
가족력
대상자와 가족의 강점
사회복지사 의견

사 례 관 리 계 획 및 평 가 표

대상자		사례관리자		일 시	. .	유 형	□ 신규 □ 재사정	사례관리수준	□ 긴급 □ 집중 □ 일반

우선 순위	제시된 욕구		합의된 목표	실천계획	빈도 (회/주)	담당(기관(부서)/담당)		개입 기간	평가
						내부	외부
									□ 달정(정도: ) □ 연장 □ 재사정
	욕구 수준	개입 전( )/개입 후( )
									□ 달정(정도: ) □ 연장 □ 재사정
	욕구 수준	개입 전( )/개입 후( )
									□ 달정(정도: ) □ 연장 □ 재사정
	욕구 수준	개입 전( )/개입 후( )
									□ 달정(정도: ) □ 연장 □ 재사정
	욕구 수준	개입 전( )/개입 후( )

상기와 같은 서비스 제공 및 이용에 동의하며, 계획된 목표를 성취하기 위해 적극적으로 참여하고 협력할 것을 상호 약속합니다.

년      월      일

성명:                    (인)  후견인:                    /관계:             (인)  사례관리자:                    (인)

사 례 관 리 과 정 기 록 지

대상자		사례관리자

일시	접촉방법	접촉대상	내용	소요시간(분)	비고

사 례 관 리 슈 퍼 비 전 일 지(   차)

일시		년 월 일( ) : - :
장소
참석자	슈퍼바이저
	실무자
슈퍼비전 내용	임상사례
	운영체계
	기타
다음모임

사 례 관 리 평 가 보 고 서

1. 사례개요

대상자		사례관리자
평가일		사례관리 기간

2. 목표달성정도

합의된 목표			변화정도
합의된 계획	진행내용		변화내용
합의된 목표			변화정도
합의된 계획	진행내용		변화내용
합의된 목표			변화정도
합의된 계획	진행내용		변화내용
합의된 목표			변화정도
합의된 계획	진행내용		변화내용
척도 이용평가	척도종류	변화정도

3. 제공된 서비스

서비스종류	제공횟수	수행평가

4. 생태도 개입 전-후 비교 사례

개입 전	개입 후

5. 클라이언트 만족도

평가결과	평균 점 /

6. 사례관리 평가결과

평가결과	□ 종결 □ 유지(□ 재사정 □ 사례관리 계획 수정) □ 의뢰

종 결 보 고 서

대상자			사례관리자
등록일			종결일
종결사유	□ 사망 □ 이주 □ 시설입소 □ 타기관 이용 □ 욕구해결 □ 거절이나 포기 □ 기관의 업무조정 □ 기관의 자원·능력의 한계 □ 기타( )
면접경로	□ 본인요청 □ 사례관리자의 발굴 □ 기관내부의뢰 □ 타 기관 의뢰 □ 주민의뢰 □ 기타( )

대상자 변화사항	초기상황		종결상황
사례관리자 의견
사후관리 계획	담당자	사후관리 내용		사후관리 일정