통합문화이용권 기획사업[컬처‧路피크닉(전시・여행)] 참여 신청서

(재)제주문화예술재단 TEL 064-726-3004, 800-9156 / e-mail jejuvoucher@hanmail.net

신청기관	신청 기관명		대표자
	주 소
	전화번호		FAX
	담당자		H.P.
	홈페이지		e-mail
관람(참여) 신청	프로그램명
	일시	2014년 월 일( 요일) 오후 시
	대상
	인원	총 명 ( 대상자 명 / 인솔자 명)
	휠체어 사용여부	□ 유(인원: 명) □ 무
	신청 동기
	유의사항	∙ 문화누리카드발급자는 신청을 받지 않습니다. ∙ 관람 신청시 제출서류 : 관람신청서, 위임장, 기관/단체 등록증 ∙ 신청서 제출시 단체 직인을 반드시 포함하여 제출 바랍니다. ∙ 14세 이상 대상자는 위임장에 <개인정보제공동의본인서명>에 본인서명 후 제출, 14세 미만 대상자는 <개인정보제공 및 활용 위임장>에 대상자.보호자 서명 후 제출 바랍니다.

위와 같이 2014 통합문화이용권 기획사업[컬처‧路피크닉(전시・여행)] 참여를 신청합니다.

2014년       월       일

신청단체명                        (직인)

(재)제주문화예술재단 귀중

통합문화이용권(기획사업) 신청 위임장

• 위임내용 : 본인은 피 위임자(단체장)에게 통합문화이용권 신청을 위임합니다.

• 통합문화이용권 개인정보 수집 근거

- 통합문화이용권 사업은「문화예술진흥법 시행령 제23조5 통합문화이용권의 발급 등」 및 영 「제36조의2

민감정보 및 고유식별정보의 처리」를 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

본인은 통합문화이용권 신청을 피위임자(단체장)에게 위임합니다.

NO	이 름	주민등록번호 앞자리	성별	연락처	읍면동	지원유형	회원유형	장애 여부	문화카드발급여부	개인정보제공 동의본인서명 (14세미만별첨서류)
1	홍길동	720726	남	010-0000-0000	이도1동	3	4	o	x
2	박소희	040110	여	010-0000-0000	성산읍	4	1	x	x	별첨
3	이세라	750603	여	010-0000-0000	한경면	5	5	o	x
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본 단체는 상기 신청인들에게 수집한 개인정보를 통합문화이용권사업 이외의 용도로 사용하지 않을 것이며,

개인정보보호에 책임을 다 할것을 확인합니다.

년      월      일

피위임자   단체명                           단체장                        (인)

□ 관계코드

* 지원유형  1. 기초생활수급자  2. 시설수급자  3. 차상위계층  4. 기타 문화소외계층  5. 인솔자 (자원봉사자)

* 회원유형 1. 아동  2.학령기 및 청소년 (만6~19세)  3. 노인   4. 일반   5. 인솔자

※ 해당 항목에 관계코드를 기입하여 주십시오.

개인정보 제공 및 활용 위임장

통합문화이용권(기획사업)사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여자의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

․ 위임내용 :

본인은 피 위임자(단체장)에게 통합문화이용권(기획사업) 신청을 위임

합니다.

․ 통합문화이용권(기획사업) 개인정보 수집 근거 :

통합문화이용권(기획사업) 사업은「문화예술진흥법 시행령 제23조 5

통합문화이용권의 발급 등」및 영「제36조의2 민감정보 및 고유식별정보의    처리」를 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

본 단체는 상기 신청인들에게 수집한 개인정보를 통합문화이용권사업 이외의

용도로 사용하지 않을 것이며, 개인정보보호에 책임을 다할 것을 확인합니다.

2014년   월   일

대상자(동의자)․보호자:		(인/서명)
※ 14세 미만은 보호자의 서명이 필요하며, 대상자는 서명하지 않으셔도 됩니다.

제주문화예술재단이사장 귀하