2014 통합문화이용권 기획사업 <재가방문서비스>

【당․빛․별】 프로그램 지원 신청서

대리인 (추천기관) 정보	신청단체명
	담당자		소속 (직급)	(인/서명)
	주 소
	e-mail		연락처
신청자 정보	신 청 자 명		대상자격 (v표시)	□ 기초생활수급자 □ 차상위 장애인 □ 기타 (재가복지기관추천)
	전 화 번 호
	생 년 월 일	( 음 / 양 )	e-mail
	주 소
	희망 요청일 (시간대)	※ 신청한 일정은 예술인들과 협의 후 조정 될 수 있습니다.
	신청인 세부정보	※ 맞춤형 프로그램을 진행 할 수 있도록 신청자에 대한 정보(건강상태, 장애 유형, 방문 공간)을 자세히 기입하여 주시기 바랍니다. ※ 추가 신청대상자가 있을 경우 별지를 이용하여 대상자 정보를 기입하여 주시기 바랍니다.
	기타사항	□ 생활공예(넵킨아트, 포크아트, 클레이아트)
		□ 생활공예(칼라 클레이, 펠트, 압화)
		□ 한지공예
		□ 한국무용, 민요＆장구
		□ 전통무용, 노인재활체조, 민요
		□ 추억속의 이야기 나누기와 함께 꽃 화분 만들기
		□ 푸펫 인형(손가락인형) 만들기, 인형극 체험
		□ 인형극장(책읽기, 말동무 되어주기)
		□ 연극놀이, 책읽기
		□ 연극, 저글링 등 복합예술
		□ 사진촬영, 영상 만들기
		□ 옛 노래 기타 연주, 타악기와 하모니카 합주
		□ 제주 이야기 속 민요와 민속 배우기
		※ 선호 장르 또는 특이사항을 기입하여 주시기 바랍니다.

위와 같이 2014 통합문화이용권 기획사업 재가방문서비스 <당․빛․별>을 신청합니다.

2014년       월       일

신청자(단체명)                        (직인)

제주문화예술재단 귀중

1	신청자명		대상자격 (v표시)	□ 기초생활수급자 □ 차상위 장애인 □ 기타 (재가복지기관추천)
	생년월일	( 음 / 양 )
	신청인 세부정보
2	신청자명		대상자격 (v표시)	□ 기초생활수급자 □ 차상위 장애인 □ 기타 (재가복지기관추천)
	생년월일	( 음 / 양 )
	신청인 세부정보
3	신청자명		대상자격 (v표시)	□ 기초생활수급자 □ 차상위 장애인 □ 기타 (재가복지기관추천)
	생년월일	( 음 / 양 )
	신청인 세부정보
4	신청자명		대상자격 (v표시)	□ 기초생활수급자 □ 차상위 장애인 □ 기타 (재가복지기관추천)
	생년월일	( 음 / 양 )
	신청인 세부정보
5	신청자명		대상자격 (v표시)	□ 기초생활수급자 □ 차상위 장애인 □ 기타 (재가복지기관추천)
	생년월일	( 음 / 양 )
	신청인 세부정보
6	신청자명		대상자격 (v표시)	□ 기초생활수급자 □ 차상위 장애인 □ 기타 (재가복지기관추천)
	생년월일	( 음 / 양 )
	신청인 세부정보
7	신청자명		대상자격 (v표시)	□ 기초생활수급자 □ 차상위 장애인 □ 기타 (재가복지기관추천)
	생년월일	( 음 / 양 )
	신청인 세부정보
8	신청자명		대상자격 (v표시)	□ 기초생활수급자 □ 차상위 장애인 □ 기타 (재가복지기관추천)
	생년월일	( 음 / 양 )
	신청인 세부정보

<추가 신청자 정보>