[별지 서식1]

제  회 「사회복지 자원봉사 명예의 전당」등재 대상자 추천서

추천대상자정보	성명		생년월일
	주소
추천기관 정보	기관명
	담당자		연락처
추천항목 (택1이상)	1. 자원봉사 활동기간이 20년 이상으로 현재 활동 중인 자				□
	2. 관리센터에 등록된 자원봉사자 중 만 10년 이상 활동 중인 자				□
	3. 사회복지 자원봉사 인증관리시스템(VMS) 상 봉사시간이 1,500시간 이상으로 현재 활동 중인 자				□
	4. VMS 등록 자원봉사자 중 상기 사항에 해당하지 않더라도 모범적인 봉사활동 도중 심각한 상해를 입은 자				□

수공기간		총 년 개월( . . . ~ . . .)
봉사실적	활동기간	총 년 개월( . . ~ . . )	활동구분	□ 정기 □ 비정기
	활동횟수	총 회 / 월평균 회	활동시간	총 시간 분
공적개요		(70자 이내로 작성)
추천자 의견		(사회적 평가 등을 반영하여 70자 이내로 작성)

위와 같이 「제 회 사회복지 자원봉사 명예의 전당」등재 대상자를 추천합니다.

2026년    월    일

추천센터 ․ 대표자 :                         (인)

제주특별자치도사회복지협의회장  귀 하

[별지 서식2]

공  적  조  서

(1) 성        명

(한자)

(2) 주민등록번호

-

(3) 군번 (군인의 경우)

(4) 주       소

(5) 직       업

(6) 소       속

(7) 직       위

(8) 직급·계급

(9) 공적기간

(10) 추천훈격

(11) 추천순위

(12) 공적요지 (70자 이내)

조     사     자

(13) 소   속

(14) 직위·직급

(15) 성   명

위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2026년    월    일

추 천 관   직  위                        성  명

직 인

주 요 경 력
연 월 일	이력사항
～	～
～	～
～	～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
연 월 일	내용
공 적 내 용

공   적   내   용

[별지 서식3]

현 지 확 인 서

1. 포상후보자 인적사항

◦ 성명 :

◦ 소속 또는 주소 :

◦ 직위 :

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지 확인자 의견(형사 처벌 등 범죄경력 여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2026.    .     .

확인자 소속 :         직급 :          성명 :         (인)

※ 현지 확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지 관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위·부당청구 유무

[별지 서식4]

사회복지 자원봉사 명예의전당 등재 및 개인정보이용 동의서

□ 인적사항

○ 성명 :

○ 소속(주소) :

○ 직위 :

□ 동의내용

상기 본인은 「제17회 사회복지 자원봉사 명예의 전당」 등재자 선정과 관련하여 등재 대상자로 추천됨에 따라, 공적심사를 위해 개인정보를 제공하고 제주특별자치도사회복지협의회 홈페이지 및 회관 명예의 전당 게시판에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 등재 관련 민원이 야기되거나 추천제한 사유에 해당되어 등재가 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2026.    .    .

소속                성명        (날인 또는 서명)