제3회 심평원과 함께하는 희귀난치병 환아 투병ㆍ간병 수기 공모전

응모 양식

접수번호	※ 기재하지 마세요

제 목
환아 성명		환아 생년월일		환아 병명
글쓴이 성명		관 계		응모부문	투병부문 · 간병부문
소속 및 연락처	소 속	※ 학생일 경우 학교ㆍ학년ㆍ반(대학생은 학교ㆍ학과) 표기
	주 소
	전 화			휴대전화
	이 메 일
※ 작성요령 - A4용지 4매 이내, 글씨크기 바탕체 13, 줄간격 160%

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서

1. 동의자 : 환아 및 수기 작성자

성명	환아생년월일	관계	주 소	휴대전화번호	동의확인(서명)
		환아			(서명)
					(서명)

2. 개인정보를 제공받는 기관 : 한국사회복지협의회

3. 개인정보의 수집⋅이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	제3회 심평원과 함께하는 희귀난치병 환아 투병 간병 수기 공모전 작품 심사 및 홍보(출판물등)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 병명 등 신청관련 제반서류 상의 개인정보⋅민감정보
개인정보의 보유 및 이용기간	이용 기간 : 해당 공모전 완료 후 3년간 보유 기간 : 해당 공모전 완료 후 3년간
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「수기 공모전」신청과 참가가 불가능할 수 있습니다.
※ 본인은 개인정보보호범 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 ※ 본인은 개인정보보호법 제23조의 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공할 것을 동의 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

4. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	건강보험심사평가원(기부처)
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	최종 공모전 수상자 확인 및 관리
제공되는 개인정보 항목	수상자의 성명, 연락처, 주소, 환아 병명 및 나이
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용 기간 : 해당 공모전 완료 후 3년간 보유 기간 : 해당 공모전 완료 후 3년간
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「수기 공모전」신청과 참가가 불가능할 수 있습니다.
※ 본인은 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

5. 미성년자(만14세미만)의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의가 없을 경우 제3회 심평원과 함께하는 희귀난치병 환아 투병 간병 수기 공모전에 참가 신청이 불가능할 수 있으며, 참가자 접수 및 선정 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본인은 (          ) 어린이의 법정대리인으로 개인정보보호법 제22조 제5항 및 동법 시행령 제17조에 따라 개인정보의 수집․이용․제공 등에 대하여 확인하였습니다.                      □ 확인함 □ 확인하지 않음

6. 개인정보 취급자의 연락처 : 한국사회복지협의회 업무담당자 (02-2077-3963)

상기 본인은「개인정보보호범」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의 여부에 최종 확인하였습니다.                                               □ 확인함 □ 확인하지 않음

2015년    월    일

동의인 :                 (서명 또는 인)

한국사회복지협의회장 귀하