KB국민은행 2015『사회복지시설 차량지원사업』지원 신청서

접수번호

운영법인	법 인 명		대 표 자
	법인형태	□ 사회복지법인 □ 사단법인 □ 재단법인 □학교법인 □종교법인 □ 의료법인 □ 기타법인 및 단체( )
	주 소	( - )
	고유번호 (사업자등록번호)		법인등록번호
	설립년월일	년 월 일	총 운영기간	년 월
	대표전화		팩 스
시설현황	시설명		시설장명
	구 분	□ 지역복지시설 □ 노인복지시설 □ 장애인시설 □ 아동‧청소년 시설 □ 여성‧가족‧다문화시설 □ 시민‧사회단체 □ 기타( )
	주 소	( - )
	고유번호 (사업자등록번호)		설립년월일	년 월 일
	신고일자		총 운영기간	년 월
	대표전화		팩 스
	이 메 일		홈페이지
이용자 현황	서비스제공지역		서비스 대상
	서비스제공일	( )일/1주일	1일평균이용자
담당자	담당자명	(직급)	직통번호
	이 메 일		비상연락처
	개인정보확인	개인정보보호법 제15조의 규정에 의거, 본 사업의 담당자의 개인정보(E-mail주소, 연락처 등) 수집 및 이용에 동의합니다. ☑동의함 ☐동의하지 않음 담당자 : (인)
☑ 아래의 내용에 동의합니다. 1. 안내문을 충분히 숙지했으며, 작성내용이 사실과 다를 경우 차량을 반환하겠습니다. 2. 사업 수행에 성실하게 참여하며, 사무국의 조정사항 및 진행에 적극 협조하겠습니다. 3. 신청 이후 변동사항이 있을 경우 즉각 사무국에 안내하겠습니다.
위와 같이 2015 『KB금융 사회복지시설 차량지원』사업 선정을 위한 공모사업에 신청합니다. 2015년 월 일 신청기관 : (직인) 한국사회복지협의회 귀중 * 붙임 : 신청 세부내용 1부. 사업별 세부내용 1부.

신청차량	□ 경차 □ 승합차 □ 휠체어리프트 차량

KB국민은행 2015『사회복지시설 차량지원사업』 신청 세부내용

Ⅰ. 일반 현황

시설명
설립목적	*단체의 설립목적 간단하게 기재
주요연혁
조직현황	* 인원 및 체계 등
주요사업	*주요 사업 내용 간략하게 기술
대상자 및 이용자 현황	이용자 분포	구 분	인원수(명)	백분율(%)
		수급 및 차상위
		일반 이용자
		기타( )
		총 이용자 수		100%
	실인원	명	연인원	명
	*서비스 대상자에 대한 간략한 설명
시설규모	1) 대지( )㎡ 2) 건물면적( )㎡ 3) 전용면적( )㎡ 4) 창고( )㎡ 5) 기타 : ( )㎡

시설 사진

* 센터 내․외부 전경사진 10장 이상 첨부 (정확한 이해를 위해 많을수록 좋음)

* 본 사진은 외장메모리로 취합시 별도 폴더를 만들어 넣을 것.

(사진명 : 기관명_위치 / 예 : 00종합사회복지관_외부전경)

시설 소재 지역의 특성	* 지역적인 특징(이동거리, 우범지역 등) * 인근지역 사회복지 시설 및 사업 연계 현황 등 * 지역사회내에서 기대되는 역할
예산구조	(단위 : 천원)
	세 입			세 출
	구 분	2014년 결산	2015년 예산	구 분	2014년 결산	2015년 예산
	정부보조금			인 건 비
	법인보조금			사무‧운영비
	후 원 금			사 업 비
	사업수입금			재산조성비
	기 타			기 타
	계			계
외부지원금 수혜현황 (최근 3년) ※차량지원의 경우 5년 내 수혜현황 기입	※최근 3년에 대해 기입, 단, 차량지원의 경우 최근 5내 수혜현황 기입(최근순)
	연도	사업명		예산지원처	지원금액	비고
시설상세위치	* 대중교통으로 찾아가는 방법 명시 * 약도 첨부

Ⅱ. 운영법인 현황(신청기관과 동일할 경우 작성하지 않음.)

법인명
설립목적	*단체의 설립목적 간단하게 기재
주요연혁	*
조직현황
주요사업	*주요 사업 내용 간략하게 기술

차량지원 필요성

대상자 현황

지리의 환경적 특성

(대중교통 등)

차량부재(노후) 문제점

현재 이동 방법

* 위 항목 외 설명하고자 하는 차량 지원의 필요성 기입

* 칸이 부족한 경우 별도 자료 첨부 가능

향후 활용 방안

주요 이용 대상

* 대상, 인원 등

이용 빈도

* 구체적으로 명시(ex : 주 3회 3시간 이상 등 )

이용 용도

* 구제척 명시

연계 서비스

* 차량을 통해 대상자에게 연계 가능한 자원 및 서비스 기입

* 기타 위 항목 외 설명하고자 하는 차량 지원의 필요성 기입

차량지원의 기대효과

차고지 마련 방안

<차고지 예정 공간 사진>

* 차고지 정보 기입(공용주차장 등)

- 차고지로 사용 예정 공간 사진 반드시 요망

- 차고지 CCTV 촬영 여부 기입

기타사항

* 기타 사무국에 전달하고자 하는 내용 작성

현재보유차량

차종

차량번호

연식

(탑승인원)

주행거리

취득연도 및 방법

(후원처 명시)

사용용도

소유구분

※ 현재 시설에서 사용중인 차량을 기입하며, 차종은 차명(예:스파크, 카니발 등) 기입

* 시설장, 직원, 자원봉사자 등 시설에서 이용하는 모든 차량을 반드시 기재

※ 취득방법이 외부후원인 경우는 후원 받은 연도 및 지원기관 기재 (예: 1999년, 한국사회복지협의회)

※ 소유구분은 기관, 시설장, 법인, 직원 등 차량 등록한 소유주를 기준으로 기재

※ 현재 보유 하고 있는 모든 차량 기입

(동일․인근 주소지 내 종교단체, 운영법인 및 산하기관의 보유차량 등 모두 기재)

※ 차량 보유에 관한 차량등록증 사본 필히 첨부(기재된 모든 차량에 한함)

보유차량 관련 사진

※ 보유차량 내부

※ 보유차량 외부

※ 보유차량 외부

※ 주행거리 계기판

Ⅲ. 사업 관련 세부내용

KB국민은행 2015『사회복지시설 차량지원사업』 총괄표

신청차량	□ 경차 □ 승합차 □ 휠체어리프트차
접수번호	2015 - -
기관명
구비서류 확인	※ 사본의 경우 원본대조필을 다시 한 번 확인하시기 바랍니다. ※ 관련 서류의 개인정보(주민등록번호)는 마킹(*, 검정) 처리하여 제출바랍니다.
	항목	첨부여부( ☑ 표시)
	0. 사업 신청 공문	□ 첨부 □ 미첨부
	1. 지원 신청서	□ 첨부 □ 미첨부
	2. 운영법인 설립 허가증	□ 첨부 □ 미첨부
	3. 시설 신고증 또는 시설 설치 허가증	□ 첨부 □ 미첨부
	4. 시설 고유(사업자) 등록증	□ 첨부 □ 미첨부
	5. 보유차량 차량 등록증 (※차량 없는 경우 미첨부)	□ 첨부 □ 미첨부
	* 인터넷 접수여부 확인 1. 구글 독스 2. E-mail	□ YES □ NO
	* 인터넷 접수처 1. 구글 독스(총괄표) : https://goo.gl/a7GqiV 2. E-mail : kbnanumcar15@gmail.com
기타사항	*사무국에서 서류 취합시 참고해야 할 부분이 있으면 작성해 주십시오.

※ 굵은칸(회색)을 제외한 항목에 작성하시어, 신청서 가장 앞면에 동봉해 주시기 바랍니다.

※ 구비서류는 아래와 같이 온/오프라인 각각 접수하여야 신청완료임.

①등기우편(오프라인) : 공문, 신청서, 관련서류의 인쇄물을 등기우편으로 발송

②구글독스 및 E-mail(온라인)

- 구글독스로 접속, 제공되는 양식(총괄표) 작성 후 접수 *제출 후 사무국에서 수정불가

- 신청서, 관련서류를 컴퓨터 파일(HWP, JPG, PDF 등)로 변환하여 E-mail로 송부

발송주소 : (121-706) 서울시 마포구 만리재로 14(공덕동 456번지) 한국사회복지회관 5층

나눔기획실 「KB차량지원사업」 담당자