[촘촘한 문화 더누리 프로그램] 신청 및 위임장

□ 신청기관(대리인) 정보

ㅇ 기관명 :

ㅇ 주소 :

ㅇ 담당자 :

ㅇ 연락처 : 064-                 / H.P. 010-

□ 참여신청

ㅇ 희망 분야

분야	단체명	프로그램명	내용
공연	아이러브 우쿨렐레	우쿨렐레 연주	우쿨렐레로 연주하면서 함께 노래 부르기
	삼다벚꽃 통기타	통기타 연주	통기타 공연을 통한 소통의 시간 갖기
	자작나무숲	아코디언 연주	아코디언으로 동요, 가요, 가곡 연주하기
	혼비무용단	전통·민속 무용	전통무용(교방무), 민속무용(물허벅춤)
시각	사대소리공방	천연염색과 바느질	천연염색과 바느질을 통한 스트레스 해소
	공방노아	생활자기 및 생활소품 제작	사발, 컵, 접시, 화병 등 제작
	제주종이문화교육원	종이공예, 북아트 등	편지봉투, 종이가방, 책 만들기 등
	한국종이접기협회연동교실	종이접기	눈과 손의 협응력 향상을 위한 종이접기
	김요섭	생활공예	다용도함, 에코백, 쟁반 만들기 등
	김지영	다양한 생활공예	천연비누, 화장품, 컬러비즈 만들기 등
	제주상록먹그림봉사회	서예	사군자(매, 난, 국, 죽) 그리기 등
	제주영상예술	사진 촬영 등	밖을 산책하며 사진을 배우고 함께 촬영하기
문학	장한라	시낭송, 동화구연 (재가노인, 시각장애인 대상)	시, 동시 낭송 및 동화책 구연
	제주상록동화구연봉사단	구연동화	동화구연 및 함께하는 동화연극 등

ㅇ 희망 일시 : 월 일 / 시 분

※ 신청한 일정은 예술인(단체)과 협의 후 조정될 수 있음

ㅇ 진행 장소(주소) :

ㅇ 인원 : 대상자     명

ㅇ 신청인 세부정보

※ 맞춤형 프로그램을 진행 할 수 있도록 신청자에 대한 정보(건강상태, 장애유형, 방문 공간)을 자세히 기입하여 주시기 바랍니다.

ㅇ 기타사항

※ 신청자의 선호 장르, 요청 또는 특이사항을 기입하여 주시기 바랍니다.

위 <촘촘한 문화 더누리> 프로그램에 대하여 피위임자(단체장)에게 위임·신청합니다.

<표>

* 지원유형  1. 기초생활수급자  2. 시설수급자  3. 차상위계층  4. 기타 문화소외계층  5. 인솔자 (자원봉사자)

* 연령구분 1. 아동(6세 미만)   2. 청소년(6세~19세)  3. 노인(65세이상)   4. 일반(20세~64세)   5. 기타(인솔자)

* 장애여부 1. 해당   2. 해당 없음

* 문화누리카드 발급여부 1. 발급   2. 미발급

번호	이름	생년월일	성별	연락처	거주지 (읍면동)	지원 유형	연령 구분	장애 여부	문화누리카드 발급여부	본인서명
						* 상단의 <표>를 참고하여 해당 번호로 표기
[ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다. • 14세 미만 대상자는 <개인정보제공 및 활용위임장>에 대상자.보호자 서명 후 제출 바랍니다.

• 개인정보 수집 근거 : 「문화예술진흥법 시행령 제23조5문화이용권의 발급 등」

「문화예술진흥법 시행령 제36조의2 민감정보 및 고유식별정보의 처리」

2015년      월      일

피위임자   단체명                      단체장(성명)                     (인)

제주문화예술재단이사장 귀하

개인정보 제공 및 활용 위임장

통합문화이용권 <문화 더 누리 프로그램> 사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여자의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

․ 위임내용 :

본인은 피 위임자(단체장)에게 통합문화이용권<문화 더 누리 프로그램> 신청을 위임

합니다.

․ 통합문화이용권<문화 더 누리 프로그램> 개인정보 수집 근거 :

통합문화이용권<문화 더 누리 프로그램> 사업은「문화예술진흥법 시행령 제23조 5

통합문화이용권의 발급 등」 및 영 「제36조의2 민감정보 및 고유식별 정보의 처리」를

근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

본 단체는 상기 신청인들에게 수집한 개인정보를 통합문화이용권사업 이외의 용도로 사용하지 않을 것이며, 개인정보보호에 책임을 다할 것을 확인합니다.

2015년   월   일

대상자(동의자):	,	보호자: (인/서명)
※ 14세 미만은 보호자의 서명이 필요하며, 대상자는 서명하지 않으셔도 됩니다.

제주문화예술재단이사장 귀하

[엽서 이미지 첨부]

[기관(단체) 등록증 사본 첨부]