<꽃보다 문화 더누리> 프로그램 신청 및 위임장

□ 신청기관

ㅇ 기관명 :

ㅇ 주소 :

ㅇ 담당자 :                      / E-mail :

ㅇ 연락처 :                     / H.P.

□ 참여 신청

ㅇ 프로그램명 :

- 구분 :  맞춤형(꽃보다 문화 더누리 프로그램)  카드플러스(30명 이상 참여시)

- 분야별 유형 :  문화 □ 여행  스포츠관람

* 분야별 유형  1. 문화 , 2. 여행(문화+여행), 3. 스포츠관람(문화+스포츠, 여행+스포츠, 문화+여행+스포츠) *

ㅇ 일시 :   월   일

ㅇ 장소 :

ㅇ 인원 : 대상자     명(휠체어 사용인원     명) / 인솔자   명

(기초생활수급자 및 차상위계층   % : 기타 문화소외계층    %)

□ 카드플러스 신청(30명 이상 참여시)

ㅇ 임차대수/인원 : 대 / 명

ㅇ 임차일자 : 월 일

ㅇ 운행구간

□ 버스지원(이동시간 1시간 이상 소요시 지원)

[출발]

- 출발지 :         앞 (출발시간 : 시 분)

- 경유지 :         앞 (경유시간 : 시 분)

- 도착지 :         앞 (도착시간 : 시 분)

[도착] 예시

- 출발지 :         앞 (출발시간 : 시 분)

- 경유지 :         앞 (경유시간 : 시 분)

- 도착지 :         앞 (도착시간 : 시 분)

□ 간식지원(식사시간과 겹치게 될 경우 지원)

ㅇ 담당자 연락처 : 010-

위 <꽃보다 문화 더누리> 프로그램에 대하여 피위임자(단체장)에게 위임·신청합니다.

<표>

* 지원유형  1. 기초생활수급자  2. 시설수급자  3. 차상위계층  4. 기타 문화소외계층  5. 인솔자 (자원봉사자)

* 연령구분 1. 아동(6세 미만)   2. 청소년(6세~19세)  3. 노인(65세이상)   4. 일반(20세~64세)   5. 기타(인솔자)

* 장애여부 1. 해당   2. 해당 없음

* 문화누리카드 발급여부 1. 발급   2. 미발급

번호	이름	생년월일	성별	연락처	거주지 (읍면동)	지원 유형	연령 구분	장애 여부	문화누리카드 발급여부	본인 서명	차량 탑승여부
						* 상단의 <표>를 참고하여 해당 번호로 표기
[ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다. • 14세 미만 대상자는 <개인정보제공 및 활용위임장>에 대상자.보호자 서명 후 제출 바랍니다.

• 개인정보 수집 근거 : 「문화예술진흥법 시행령 제23조5문화이용권의 발급 등」

「문화예술진흥법 시행령 제36조의2 민감정보 및 고유식별정보의 처리」

년      월      일

피위임자   단체명                      단체장(성명)                     (인)

제주문화예술재단이사장 귀하

개인정보 제공 및 활용 위임장

통합문화이용권 <문화 더누리 프로그램> 사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여자의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

․ 위임내용 :

본인은 피 위임자(단체장)에게 통합문화이용권<문화 더 누리 프로그램> 신청을 위임

합니다.

․ 통합문화이용권<문화 더 누리 프로그램> 개인정보 수집 근거 :

통합문화이용권<문화 더 누리 프로그램> 사업은「문화예술진흥법 시행령 제23조 5

통합문화이용권의 발급 등」 및 영 「제36조의2 민감정보 및 고유식별 정보의 처리」를

근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

본 단체는 상기 신청인들에게 수집한 개인정보를 통합문화이용권사업 이외의 용도로 사용하지 않을 것이며, 개인정보보호에 책임을 다할 것을 확인합니다.

2015년   월   일

대상자(동의자):	,	보호자: (인/서명)
※ 14세 미만은 보호자의 서명이 필요하며, 대상자는 서명하지 않으셔도 됩니다.

제주문화예술재단이사장 귀하

[기관(단체) 등록증 사본 첨부]

[참여자 여행자 보험 가입 증빙 서류 사본 첨부(여행에 한함)]