2017KOGAS 온누리사업 신청서[시설용]

시 설 정 보	시설명		시설신고증번호
고유번호증번호
대표자		시설유형	□ 생활 □ 이용	종사자수	명
생활/이용인	□ 아동 □ 청소년 □ 성인 □ 노인 □ 장애인 □ 노숙인 □ 기타 ( )	생활/이용인수 (일 평균)	명
주소	[우편번호]
담당자		전화번호	(시설 내 직통번호)
이메일		팩스번호
환경개선 또는 에너지효율사업 지원 받은 경험	□ 지원받은 경험 없음 □ 지원받음 (해당연도 : 년)	사업명
후 원 처
지원금액
지원(공사)범위
건 물 현 황	건물현황	□ 단독건물 □ 상가건물 □ 복합건물 □ 무허가 □ 기타 ( )
주거위치	□ 지하층 □ 반지하층 □ 지상( 층) □ 옥탑	건물준공일	년 월
전용면적	( )	㎡	( )	평형	재개발 예정 여부	□ 재개발예정 □ 해당없음
벽체구조	□ 콘크리트 □ 벽돌 □ 블록 □ 흙벽 □ 샌드위치 판넬 □ 기타( )
창문 유형	□ PVC창 □ 알루미늄창 □ 목창 □ 기타 ( )	창문 종류	□ 단창( 개) □ 이중창( 개)
지붕 구조	□ 칼라강판 □ 콘크리트 □기와 □ 슬레이트 □기타 ( )	점유형태	□ 자가 □전세 □월세 □무상 □기타 ( )
도시가스관 인입 현황	◌ 인입되어 있음 ◌ 인입되어 있지 않음(◌ 같은건물 내 인입 ◌ 같은건물 내 미인입 ◌ 주변건물에 인입 ◌ 기타( )
에너지이 용 현 황	현재 난방방법	□ 도시가스보일러 □ LPG보일러 □ 기름보일러 □ 중앙난방(지역난방) □ 전기판넬, 전기필름 □ 기타 ( )
교체를 원하는 난방방법	□ 교체안함(기존방식 유지) □ 도시가스보일러 □ 기름보일러 □ 중앙난방(지역난방) □ 전기판넬, 전기필름 □ 기타 ( )
난방기간	월 ~ 월	일평균난방시간	시간/일
연간난방비	( ) 원	연간운영비 *인건비 제외	( ) 원
도시 가스 인입 수요	도시가스관 인입 신청여부	◌ 필요(신청) ◌ 불필요(신청하지 않음)
도시가스 인입 신청자만 작성	인입가능 여부	◌ 가능 ◌ 불가능 ◌ 진단필요	※ 해당 지역 내 LNG인입공사 면허를 취득한 일반 공급업체를 통하여 도시가스관 인입 가능여부 확인
공급 회사명		공급 회사 연락처
공사시간 중 프로그램 진행계획	* 공사기간 중 시설 이용불가 시 대책 기술

공 사 요 청 부 분	공사요청 부분		신청사유 및 요청사항	사 진
	요청 순위	↳ 공사요청 부분은 아래 항목 중, 해당되는 사항을 기재 (해당사항이 없을시 ‘기타’로 기재) [ 창․문교체 / 단열(벽,천정,지붕 등) / 난방방식(바닥난방) / 보일러교체 / 도시가스설치 / 기타 ]
	1순위
	2순위
	3순위
	4순위	* 아래로 칸 추가가능
시설 약도, 건물정면사진 및 찾아가는 법 기술			(주변 건물 설명 등 찾아가는 법 안내바랍니다)	(약도 및 건물 정면 사진 첨부바랍니다.)
위 기재내용은 사실과 다름이 없으며, 2017KOGAS 온누리사업을 신청합니다. 2017년 월 일 신청실무자 : (인) 대 표 자 : (인) 대구광역시사회복지협의회장 귀하
※ 첨부서류 (우편등기접수-모든 서류가 사무국에 도착해야 접수가 완료됩니다.) 1. 사업자등록증 혹은 고유번호증 사본 2. 시설설치신고서 1부 3. 건물등기부등본 1부 4. 시설건물 도면 1부 5. 건축물 대장 1부 6. (임대건물일 경우) 건물소유주의 3년이상 거주보장 확약서 1부 7. 개인정보 수집 이용 및 제3자 제공 동의서 1부

* (임대건물일 경우) 해당자만 작성

「2017 Kogas 온누리사업」 임대인 동의서

해당주소
건물 소유자	성명
	연락처
건물임차인 성명

※ 개인정보의 수집⋅이용에 관한 동의

- 동의자 : 건물 소유자

- 대구광역시사회복지협의회 「KOGAS 온누리사업」에 관련한 지원 시설의 공사 동의와 2년 이상의 시설 임대 보장을 위하여 건물소유주의 성명, 연락처에 해당하는 기본 개인정보 항목을 2년동안 보유하고자 합니다. 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「KOGAS 온누리사업」대상 시설의 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.

※ 본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

가. 위 주소의 건물을 주택 임차인에게 임대하였습니다.

나. 위 주소의 건물을 향후 2년 이상 ( 기  관  명 )에 임대하고자 합니다.

다. 위 주소의 건물이 본 사업 대상기관으로 선정될 경우, 공사를 진행하는 것에 동의합니다.

위 내용을 확인합니다.

2017.     .

건물 소유자 :               (인)

건물 임차인 :               (인)

개인정보 수집·이용ㆍ제3자 제공 동의서

1. 동의자 : 신청기관 대표자 및 실무자

성명	소속(시설명)	직책	연락처	동의확인(서명)
				(인)
				(인)

2. 개인정보의 수집⋅이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	대구광역시사회복지협의회「Kogas 온누리사업」에 관련한 지원과 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	필수항목: 기관명, 성명(대표자, 실무자), 주소, 전화번호
개인정보의 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「KOGAS 온누리사업」신청과 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.
※ 본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	대구광역시사회복지협의회, 경상북도사회복지협의회, 충청남도사회복지협의회, 충청북도사회복지협의회, 제주특별자치도사회복지협의회, 현장실사단, 시공업체
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	「KOGAS 온누리사업」신청 사회복지시설 및 대상자 선정보수공사 및 LNG 인입공사 진행
제공되는 개인정보 항목	필수항목: 기관명, 성명(대표자, 실무자), 주소, 전화번호
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「KOGAS 온누리사업」 신청과 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.
※ 본인은 개인정보보호법 제17조의 1규정에 의거 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

년       월       일

동의인 :                 (서명 또는 인)

대구광역시사회복지협의회 귀중