사례관리 전문가 양성교육 신청서
성 명		생년월일		년 월 일				성 별	□ 남 □ 여
신청 교육	사례관리 전문가 양성교육 - 사례 컨퍼런스					발표희망여부		□ 예 □ 아니오
이메일 주소						휴대폰
기관명			부서				직책
기관 연락처						기관팩스
기관 소재지	□□□□□
경 력	◦ 사회복지 관련 업무경력( 년 개월) ◦ 사례관리 교육 이수경력(해당자만 체크) - 제주사회복지협의회 : □ 기초과정 □ 심화과정 □ 컨퍼런스( 회) - 기타(기관명: , 과정명: )
자 격	◦ 사회복지사 (□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 해당사항없음) ◦ 사회복지사자격증 발급일( 년 월 일) 자격증번호 (제 - 호) *발급일 기준일 이후로 경력인정, 발급일 필수작성
상기 본인은 제주특별자치도사회복지협의회에서 실시하는 「사례관리 전문가 양성교육 - 사례 컨퍼런스」교육에 수강 신청합니다. 또한 위 내용이 모두 사실임을 증명하며 사실이 아닐 경우 교육 수료증 발급 취소 등의 불이익을 알고 있습니다.
2017년 월 일 신 청 인 : □ 제주특별자치도사회복지협의회장 귀하
※ 협의회 홈페이지(www.jejubokji.net) 교육 신청 후, 상기 양식의 교육신청서를 팩스(702-3383) 또는 이메일(jejubokji@hanmail.net)로 전송하여 주시기 바랍니다. ※ 기타문의 : 황이삭 사회복지사 064)702-3784