개인정보 등 수입·이용·제공 동의서

제주특별자치도 제주소방안전본부(소방서 및 119센터)에서는 사회취약계층(기초수급자, 독거노인, 장애인, 다문화가정 등) 및 화재취약가구(노부부가구, 소방관서 원거리마을 등)의 주택화재 안전을 도모하고자 주택용 소방시설 보급 설치 사업을 추진함에 있어 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제24조(고유 식별정보의 처리 제한)에 따라 개인정보 수집, 이용, 제공에 대한 귀하의 동의를 받고자 합니다.

가. 개인정보(고유식별정보) 수집·이용에 대한 동의

구분	내 용
수집·이용 목적	사회취약계층 및 화재취약가구 주택용 소방시설 무료 보급 설치
개인정보 수집항목	대상자구분(유형), 성명, 생년월일, 주소, 연락처
보유 및 이용기간	수집항목 5가지 전체 - 보급대상자 요건확인 및 설치 완료 시 생년월일 제외 4가지 항목 - 사후관리를 위해 설치 후 5년
동의 거부권	귀하는 개인정보 수집·이용의 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시에는 주택용 소방시설 무료 보급 설치가 불가할 수 있습니다.
동의 여부	□ 예 □ 아니오

나. 개인정보(고유식별정보) 제3자 제공에 대한 동의

구분	내 용
제공 받는 자(기관)	제주특별자치도 제주소방안전본부(소방서, 119센터), 제주시, 서귀포시
제공받는 자의 개인 정보 이용 목적	사회취약계층 및 화재취약가구 해당여부 확인
제공하는 개인정보 항목	대상자구분(유형), 성명, 생년월일, 주소, 연락처
제공받는 자의 보유 및 이용기간	보급대상자 요건확인 및 설치 완료시까지
동의 거부권	귀하는 제3자 제공에 대한 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시에는 주택용 소방시설 무료 보급 설치가 불가할 수 있습니다.
동의 여부	□ 예 □ 아니오

※ 본인은 상기 내용과 같이「개인정보의 수집, 이용, 제공 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 화재 취약가구 주택용 소방시설 보급 설치를 위한 개인정보의 수집, 이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

구 분	성 명	생년월일	주 소	연락처	동의서명