광동제약과 희망의 러브하우스가 함께하는

‘희망&나눔 집수리’ 수요 조사서

1. 신청기관

기관(단체)명		대표자
기관주소
담당자	성명 : (전화번호 : )

2. 지원대상자 정보

세대주 성명		나이/성별
주 소
연락처		거주인원
가족유형	□ 다문화가정 □ 조손가정 □ 한부모가정 □ 장애가정 □ 노인 □ 기타 (직접 기입 )
소득기준	□ 생계급여(중위29%) □ 의료급여(중위40%)) □ 주거급여(중위43%) □ 교육급여(중위50%) □ 기타
주거형태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 무상 (부모, 친척 등에 거주) □ 기타 (직접 기입 )
주거현황	□ 단독주택 □ 다세대주택 □ 무허가 □ 기타 (직접 기입 )
기타현황

3. 집수리 추천사유 (자세히)

4. 주거환경 현황 및 개선요청 내용

5. 주거환경 현황 사진 (수리는 요하는 부분 및 집 전경, 원본 파일 첨부)