행복한 채무조정 상담소 개별상담 신청서

신청일자	2023년 월 일		사례관리 담당자
신청기관			담당자 연락처
강의수강 (채무조정 사례관리 교육)	□오프라인 □온라인		수강일자	20 년 월 일
채무자 현황 (사례관리 당사자)	성 명	(김○○ 기재)	성별/연령	/
	보호 유형	□수급자 □조건부수급자 □차상위 □한부모 □기타 저소득 □건강보험 □의료급여1종 □의료급여2종 □기타( )
	가구 형태	□부부중심가구 □독거노인가구 □조손가구 □다문화가구 □장애인가구 □한부모가구 □소년소녀가구 □노인부부가구 □청장년1인가구
	주거 현황	□자가 □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □영구임대 □무상임대 □기타( )
	주택 유형	□아파트 □연립 □단독주택 □다가구주택 □기타( )
	근로 활동	□유 □무	월 소득	금 원
연체유무	현재 채무상환이 연체 중이다.		□유 □무
채무금액	총 채무금액	(추정금액) 원
채무내역 (확인된 사항만 기재)	번호	채권기관		채무금액(원)
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당사자 채권압류 유무	압류상황	□유 □무
	압류대상	□부동산 □자동차 □임차보증금 □은행계좌 □기타( )
채무조정 신청(접수) 이력	신용회복위원회	□유 □무	진행시기	년 월 일
	개인파산면책	□유 □무	진행시기	년 월 일
	개인회생	□유 □무	진행시기	년 월 일
당사자 요구사항 (불편한 사항)
상담 요청사항 (자문 요청사항)
※ 채무문제와 관련한 자료(채권추심 우편물, 법원 송달문서 등)있으시면 스캔(PDF) 첨부 부탁드립니다.