【별지 제1호 서식】

복지포인트 지원 신청 명단

(노인장기요양기관 용)

기관명			전화번호
			팩스
담당자			성명
연 번	성 명	생년월일	핸드폰번호	종사자 처우개선비 지원 횟수	비 고
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※ 기관에서는 공문으로 회신 요청 : 2024년(2024.1.1. 00시 기준) 3회 이상 종사자 처우  개선비 지원내역 또는 이체확인증 첨부

【별지 제2호 서식】

개인정보 활용 동의서 (노인장기요양기관 용)
신청자	소 속
	직 급			성 명
	연락처 (핸드폰)			생년월일
개인정보의 수집□이용 제공 동의사항		개인정보의 수집‧이용 목적		사회복지 종사자 복지포인트 지원대상자 확정 및 사업 관리
		수집하려는 개인정보의 항목		성명, 주민등록번호, 연락처
		개인정보를 제공받는 기관		제주특별자치도 사회복지협의회, 복지시스템사, 해당 금융기관
		개인정보의 보유 및 이용기간		2024. 1월 ∼ 2024. 12월 <보유기간 경과 시 파기>
※ 개인정보의 수집․이용 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사회복지 종사자 복지포인트 지원 대상자 선정 및 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
상기 기재 내용은 사실과 다름이 없으며, 허위인 경우 지원금 회수 등 불이익을 감수하겠으며,「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」제3조 및 「개인정보 보호법」제15조 및 제17조, 제18조에 따라 개인정보의 수집․이용 제공 동의사항에 [동의 □ 동의 거부 □] 하며 사회복지 종사자 복지포인트 지원사업 신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 신청자 : 성명 (인) 제주특별자치도 사회복지협의회 귀하

【별지 제3호 서식】

맞춤형 복지포인트 지급 신청서

(탐나는전 구입)

○ 기  관  명 :

○ 신 청 자 명 :

○ 생 년 월 일 :

○ 신 청 금 액 :

○ 입금 계좌번호 : 예금주             은행명

계좌번호

복지항목	사용일자	사용금액	비고
탐나는전 구입
탐나는전 구입

※ 증빙서류 별첨 : 영수증

※ 작성방법

○ 기관명: 근무 기관명

○ 신청자: 사용인

○ 신청금액: 기준에 맞게 작성

○ 입금계좌번호: 신청인 개인 계좌번호 작성

○ 사용일자: 영수증 일자와 일치하게 작성

○ 사용금액: 영수증 금액

(신청액에 맞춰서 사용 못하면 조금 넘게 사용하고 신청금액은 기준금액에 맞게 신청)

【별지 제4호 서식】

복지포인트 지급대상 퇴사자 명단
기관명						전화번호
						팩스
담당자		직위				성명
연번	성명			생년월일	핸드폰번호		퇴사일		비고
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5
※ 공문으로 회신요청 ※ 2023년 퇴사자 작성 ※ 2024년 퇴사자 퇴사 전 미리 작성하여 공문과 함께 제출