[별첨] 사회복지분야 시설진단 지원사업 신청서

제주지역 사회복지분야 시설진단 지원사업 신청서

시설명			대표자명
주 소
사업자등록번호			법인등록번호	(있을 경우)
구 분	(노인/장애/영유아 등)		수용인원
담당자	성명	직위	연락처	이메일

에너지 사용량 (24년)	연료	전력 (MWh)	보일러 등유 등(L)	가스(LPG, LNG)
	사용량	300MWh	300L	300m3또는 300Nm3

시설진단 요청 가능 일자
요청 일정	5월10일, 6월 4일, 9월 10일 ★ 약 3개정도 가능일정을 기입

“제주지역 사회복지분야 시설진단 지원사업”에 참여하고자 신청서를 제출하며, 추후 현장 방문 및 시설진단 등에 적극 협조하겠습니다.

2025년   월    일

신청인(대표)           (인)

한국에너지공단 제주지역본부 및 제주특별자치도사회복지협의회 귀하

※첨부서류

1. 사회복지시설신고증 사본 1부.

2. 건축물대장 1부.

3. 직전년도(’24년) 월별 에너지사용량(전기, 가스, 유류 등) 납부 내역 1부.

4. 시설별 보유설비 리스트 1부.
5. 정보활용 동의서 1부.(별지1호 서식)

6. 최근 3개년 외부기관을 통해서 지원받은 목록 1부.

★ 첨부 3은 엑셀 등으로 정리 후 제출, 첨부서류 4, 6은 별도의 양식 없음