「2025 권익보호 및 인식개선」

공모 참가신청서

-‘사진과 글로 전하는 돌봄 이야기’-

(사진 부문)			접수번호		※담당자 기재용
인적사항	구 분	□ 개인 □ 단체(팀) ( 명)	생년월일
	성 명 (팀 명)	※ 공동제작일 경우 팀명 또는 대표 1명으로 기재
	연 락 처		E-mail
	주 소 (우편번호)
	소속기관	※ 공동제작일 경우 대표 1인 기준으로 기관 기재
	직 종	□ 요양보호사 □ 사회복지사 □ 간호사 □ 간호조무사 □ 물리치료사 □ 작업치료사 □ 기타( )
	본 공모전을 알게 된 경로	□ 공문 또는 기관소개 □ 홈페이지 □ SNS □ 문자 □ 기타( )
작품설명	사진제목	※ 중복 참가 시, 참가 신청서 개별 작성 제출 예) 사진 2개 출품 시, 참가신청서, 초상권 사용 동의서 각 2개씩 작성 필수
	작품설명	응모 및 촬영동기, 촬영과정에서의 에피소드 등 ※ 주의사항: 작품 내 장기요양기관 명칭 등 노출 시 심사 제외
	제출서류	① 참가신청서 1부 ② 개인정보 수집·이용·제공 동의서 ③ 초상권 사용 동의서 ④ 작품 원본 파일(JPG 또는 JPEG) ※제출양식: 이름(팀명)_사진제목

본인은 「권익보호 및 인식개선」 ‘사진과 글로 전하는 돌봄이야기’ 공모전 참가를 신청하며 출품작에 대한 모든 소유권, 사용권(저작권) 등의 권리를 귀 기관에 귀속합니다. 또한 본 공모에 필요한 개인정보 수집 및 활용에 동의하며 상기 기재 내용이 사실임을 확인합니다.

2025년    월    일

신청인 :                (인)

제주특별자치도장기요양요원지원센터장 귀하

초상권 사용 동의서(사진 부문)

출 품 자
성 명			연 락 처
촬 영 일			촬영장소
초상권자	※사진에 있는 모든 사람(식별가능한)의 서명을 받아야 함
< 촬영한 저작물에 대하여 본인의 초상권을 출품자가 사용하는 것에 동의합니다 >
성 명	생년월일	연락처		서명
[초상권] 개인정보 수집·이용 동의 안내
□ 수집 목적: 장기요양요원 「권익보호 및 인식개선」 사진·수기 공모전 개최 관련 - 정보주체(초상권자)의 초상권 사용 동의, 사실 확인 목적으로 이용되며 수집한 개인정보는 본 수집‧이용 목적 외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. □ 수집 항목: 성명, 생년월일, 연락처, 사진 □ 보유 기간: 5년 (단, 수상작의 사진은 홍보 등의 목적으로 준영구 보관) □ 동의거부 권리: 정보주체(초상권자)는 개인정보 수집에 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 출품자는 수상이 불가합니다. 위와 같은 사항을 확인하고 본인의 초상권 및 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □ 2025년 월 일 성명: (서명 또는 인) 제주특별자치도장기요양요원지원센터장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서(공통)

※ 단체(팀) 참가 시, 개인별로 1매씩 작성
동의자 정보	성 명		성 별	남 / 여
	생년월일		연락처
	소속기관
	직 종	□ 요양보호사 □ 사회복지사 □ 간호사 □ 간호조무사 □ 물리치료사 □ 작업치료사 □ 기타( )
개인정보 수집·이용·제공 안내
□ 수집 목적: 장기요양요원 「권익보호 및 인식개선」 사진·수기 공모전 개최 관련 - 신청자 및 선정자 안내 - 공모전 선정작 작품 공개·시상 등에 이용 - 선정작에 한해 센터 홍보 및 전시활동을 위한 공공의 목적으로 활용(온·오프라인 홍보) □ 수집 항목: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 소속기관 □ 제공받는자: 심사위원, 선정작 인쇄물 제작자 □ 보유 기간: 5년(단, 수상작의 사진은 홍보 등의 목적으로 준영구 보관) □ 동의거부 권리: 본 공모전과 관련하여 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 공모전 시상자 선정에서 제외됩니다. 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다 동의함 □ 동의하지 않음 □ 2025년 월 일 성명: (서명 또는 인) 제주특별자치도장기요양요원지원센터장 귀하

(사진, 시, 수필 부문)