「2025 권익보호 및 인식개선」

공모 참가신청서

-‘사진과 글로 전하는 돌봄 이야기’-

(□ 시 부문 / □ 수필 부문) ※해당 부문 체크			접수번호	※담당자 기재용
인적사항	성 명		생년월일
	연 락 처		E-mail
	주 소 (우편번호)
	소속기관
	직 종	□ 요양보호사 □ 사회복지사 □ 간호사 □ 간호조무사 □ 물리치료사 □ 작업치료사 □ 기타( )
	본 공모전을 알게 된 경로	□ 공문 또는 기관소개 □ 홈페이지 □ SNS □ 문자 □ 기타( )
작품설명	작품제목	(예) “다시 찾은 나의 길, 요양보호사로서”, “희망의 손길, 돌봄의 여정” 등 ※ 주의사항: 작품 내 장기요양기관 명칭 등 노출 시 심사 제외
	작품형식	장(작품매수)/ HWP 파일(작품형식)
	제출서류	① 참가신청서 1부 ② 개인정보 수집·이용·제공 동의서 ③ 시 또는 수필 작품 파일(HWP) ※제출양식: 이름_제목

본인은 「권익보호 및 인식개선」 ‘사진과 글로 전하는 돌봄이야기’ 공모전 참가를 신청하며 출품작에 대한 모든 소유권, 사용권(저작권) 등의 권리를 귀 기관에 귀속합니다. 또한 본 공모에 필요한 개인정보 수집 및 활용에 동의하며 상기 기재 내용이 사실임을 확인합니다.

2025년    월    일

신청인 :                (인)

제주특별자치도장기요양요원지원센터장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서(공통)

※ 단체(팀) 참가 시, 개인별로 1매씩 작성
동의자 정보	성 명		성 별	남 / 여
	생년월일		연락처
	소속기관
	직 종	□ 요양보호사 □ 사회복지사 □ 간호사 □ 간호조무사 □ 물리치료사 □ 작업치료사 □ 기타( )
개인정보 수집·이용·제공 안내
□ 수집 목적: 장기요양요원 「권익보호 및 인식개선」 사진·수기 공모전 개최 관련 - 신청자 및 선정자 안내 - 공모전 선정작 작품 공개·시상 등에 이용 - 선정작에 한해 센터 홍보 및 전시활동을 위한 공공의 목적으로 활용(온·오프라인 홍보) □ 수집 항목: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 소속기관 □ 제공받는자: 심사위원, 선정작 인쇄물 제작자 □ 보유 기간: 5년(단, 수상작의 사진은 홍보 등의 목적으로 준영구 보관) □ 동의거부 권리: 본 공모전과 관련하여 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 공모전 시상자 선정에서 제외됩니다. 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다 동의함 □ 동의하지 않음 □ 2025년 월 일 성명: (서명 또는 인) 제주특별자치도장기요양요원지원센터장 귀하

(사진, 시, 수필 부문)