[별지 제1호서식]

개인정보파일 (［ ］등록 ［ ］변경등록) 신청서
※‘변경정보 및 변경사유’란은 변경등록시에만 작성합니다.
접수번호			접수일							처리기간		7일
공공기관 명칭		주소						등록부서			전화번호
등록항목					등록정보				변경정보 및 변경사유
개인정보파일 명칭
개인정보파일의 운영 근거 및 목적
개인정보파일에 기록되는 개인정보의 항목
개인정보의 처리방법
개인정보의 보유기간
개인정보를 통상적 또는 반복적으로 제공하는 경우 그 제공받는 자
개인정보파일을 운용하는 공공기관의 명칭
개인정보파일로 보유하고 있는 개인정보의 정보주체 수
해당 공공기관에서 개인정보 처리 관련 업무를 담당하는 부서
개인정보의 열람 요구를 접수ㆍ 처리하는 부서
개인정보파일에서 열람을 제한 하거나 거절할 수 있는 개인정보의 범위 및 그 사유
「개인정보 보호법」 제32조제1항과 같은 법 시행령 제34조제1항에 따라 위와 같이 개인정보파일 (［ ］등록 ［ ］변경등록)을 신청합니다.
년 월 일
신청기관						(서명 또는 인)
○○○○○					귀하

[별지 제2호서식]

개인정보파일 파기 요청서

작성일		작성자
파기 대상 개인정보파일
생성일자		개인정보취급자
주요 대상업무		현재 보관건수
파기 사유
파기 일정
특기사항
파기 승인일		승인자 (개인정보 보호책임자)
파기 장소
파기 방법
파기 수행자		입회자
파기 확인 방법
백업 조치 유무
매체 파기 여부

[별지 제3호서식]

개인정보파일 파기 관리대장

번호	개인정보 파일명	자료의 종류	생성일	파기일	파기사유	처리담당자	처리부서장

[별지 제4호서식]

개인정보의 목적 외 이용 및 제3자 제공 대장
개인정보 또는 개인정보파일 명칭
이용 또는 제공 구분	［ ］목적 외 이용 ［ ］목적 외 제3자 제공
목적 외 이용기관의 명칭 (목적 외 이용의 경우)		담당자	소 속
			성 명
			전화번호
제공받는 기관의 명칭 (제3자 제공의 경우)		담당자	성 명
			소 속
			전화번호
이용하거나 제공한 날짜, 주기 또는 기간
이용하거나 제공한 형태
이용 또는 제공의 법적 근거
이용 목적 또는 제공받는 목적
이용하거나 제공한 개인정보의 항목
「개인정보 보호법」 제18조제5항에 따라 필요한 사항을 제한하거나 필요한 조치를 마련하도록 요청한 경우, 그 내용

[별지 제5호서식]

개인정보 침해·유출사고 관리대장

접수일자	신고자유형	신고내용	종결일자	처리내용	비고

※ 신고자 유형은 ‘직원’ 및 ‘피해자’ 등으로 구분

※ 처리내용은 내부 인사조치 사항을 중심으로 간략히 기술

예) 주의, 경고, 감봉 등

[별지 제6호서식]

개인정보 침해·유출신고서
기관명
정보주체에의 통지 여부
유출된 개인정보의 항목 및 규모
유출된 시점과 그 경위
유출피해 최소화 대책·조치 및 결과
정보주체가 할 수 있는 피해 최소화 방법 및 구제절차
담당부서·담당자 및 연락처		성명		부서	직위		연락처
	개인정보 보호책임자
	담당자
침해신고 접수기관	기관명		담당자명			연락처

[별지 제7호서식]

침해·유출사고 보고 양식

담 당	정보보안담당자	정보보안책임자

침해·유출사고 처리 담당자	침해·유출사고 번호
신고자 정보
소속
신고자 이름
전화번호
E-mail
피해 시스템 정보
IP 정보
호스트 명
운영체제
추정 피해 시간
시스템 운영 환경
공격 시스템 정보
IP 주소
호스트 명
사고에 대한 설명(간단히 작성)
사고발견 경위, 피해현황 등
관련 기관(부서) 통지
기관(부서)명	통지내용

[별지 제8호서식]

개인정보 침해·유출사고 처리보고서
보고일자	년 월 일		문서번호
침해신고 / 접수번호
침해대상정보	□ 일반 개인정보 □ 주민번호 □ 계좌번호
접수일시				신고자
침해·유출사고 처리책임자				신고자 연락처
신고내용
대응과정	일시	대응활동
침해내용
침해발생 경위
관련자
침해 발생원인
증거자료
복구 및 재발방지 조치
처분

[별지 제9호서식]

개인정보 (［ ］열람 ［ ］정정ㆍ삭제 ［ ］처리정지) 요구서
※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.
접수번호		접수일					처리기간	10일 이내
정보주체	성 명					전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명					전 화 번 호
	생년월일					정보주체와의 관계
	주 소
요구내용	［ ］열람		［ ］개인정보의 항목 및 내용 ［ ］개인정보 수집ㆍ이용의 목적 ［ ］개인정보 보유 및 이용 기간 ［ ］개인정보의 제3자 제공 현황 ［ ］개인정보 처리에 동의한 사실 및 내용
	［ ］정정ㆍ삭제		※ 정정ㆍ삭제하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 적습니다.
	［ ］처리정지		※ 개인정보의 처리정지를 원하는 대상ㆍ내용 및 그 사유를 적습니다.
「개인정보 보호법 」 제35조제1항ㆍ제2항, 제36조제1항 또는 제37조제1항과 같은 법 시행령 제41조제1항, 제43조제1항 또는 제44조제1항에 따라 위와 같이 요구합니다.
년 월 일
요구인					(서명 또는 인)
○○○○○ 귀하

[별지 제10호서식]

개인정보 (［］열람［］일부열람 ］열람연기［］열람거절) 통지서
수신자 (우편번호: , 주소: )
요구 내용
열람 일시					열람 장소
통지 내용 ［ ］열람 ［ ］일부열람 ［ ］열람연기 ［ ］열람거절
열람 형태 및 방법	열람 형태	[ ]열람ㆍ시청	[ ]사본ㆍ출력물			[ ]전자파일			[ ]복제물ㆍ인화물			[ ]기타
	열람 방법	[ ]직접방문	[ ]우편			[ ]팩스			[ ]전자우편			[ ]기타
납부 금액	①수수료 원			②우송료 원						계(①+②) 원
	수수료 산정 명세
사 유
이의제기방법	※ 개인정보처리자는 이의제기 방법을 적습니다.
「개인정보 보호법」 제35조제3항ㆍ제4항 또는 제5항과 같은 법 시행령 제41조제4항 또는 제42조제2항에 따라 귀하의 개인정보 열람 요구에 대하여 위와 같이 통지합니다.
											장년 월 일
발 신 명 의
							직인

[별지 제11호서식]

개인영상정보 (［ ］열람［ ］존재확인) 청구서 ※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.						처리기한
						10일 이내
청구인	성명			전화번호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주소
정보주체의 인적사항	성명			전화번호
	생년월일
	주소
청구내용 (구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)	영상정보 기록기간	(예 : 2011.01.01 18:30 ~ 2011.01.01 19:00)
	영상정보 처리기기 설치장소	(예 : 00시 00구 00대로 0 인근 CCTV)
	청구 목적 및 사유
「행정안전부 개인정보 보호지침」제63조에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○○○○○ 귀하
담당자의 청구인에 대한 확인 서명

[별지 제12호서식]

개인영상정보 관리대장

번호	구분	일시	파일명/ 형태	담당자	목적/ 사유	이용ㆍ제공 받는 제3자 /열람 등 요구자	이용ㆍ제공 근거	이용ㆍ제공 형태	기간
1	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
2	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
3	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
4	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
5	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
6	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
7	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
8	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
9	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기

[별지 제13호서식]

표준 개인정보처리위탁 계약서

OOO(이하 “갑”이라 한다)과 △△△(이하 “을”이라 한다)는 “갑”의 개인정보 처리업무를 “을”에게 위탁함에 있어 다음과 같은 내용으로 본 업무위탁계약을 체결한다.

제1조 (목적) 이 계약은 “갑”이 개인정보처리업무를 “을”에게   위탁하고, “을”은 이를 승낙하여 “을”의 책임아래 성실하게   업무를 완성하도록 하는데 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조 (용어의 정의) 본 계약에서 별도로 정의되지 아니한 용어는    ｢개인정보보호법｣, 같은법 시행령 및 시행규칙, ｢개인정보의 안전성 확보조치 기준｣(개인정보보호위원회 고시 제2020-2호) 및 ｢표준 개인정보 보호지침｣(개인정보보호위원회 고시 제2020-1호)에서 정의된 바에 따른다.

제3조 (위탁업무의 목적 및 범위) “을”은 계약이 정하는 바에 따라 (      )목적으로 다음과 같은 개인정보 처리 업무를 수행한다.

1.

2.

제4조 (위탁업무 기간) 이 계약서에 의한 개인정보 처리업무의 기간은 다음과 같다.

계약기간 : 20ㅇㅇ년 ○월ㅇ일 ~ 20ㅇㅇ년ㅇ월ㅇ일

제5조 (재위탁 제한) ① “을”은 “갑”의 사전 승낙을 얻은 경우를 제외하고 “갑”과의 계약상의 권리와 의무의 전부 또는 일부를 제3자에게 양도하거나 재위탁할 수 없다.

② “을”이 다른 제3의 회사와 수탁계약을 할 경우에는 “을”은 해당사실을 계약 체결 7일 이전에 “갑”에게 통보하고 협의하여야 한다.

제6조 (개인정보의 안전성 확보조치) “을”은 ｢개인정보보호법｣ 제23조제2항 및 제24조제3항 및 제29조, 같은 법 시행령 제21조 및   제30조, ｢개인정보의 안전성 확보조치 기준｣(개인정보보호위원회  고시 제2020-2호)에 따라 개인정보의 안전성 확보에 필요한 기술적ㆍ관리적 조치를 취하여야 한다.

제7조 (개인정보의 처리제한) ① “을”은 계약기간은 물론 계약 종료 후에도 위탁업무 수행 목적 범위를 넘어 개인정보를 이용하거나  이를 제3자에게 제공 또는 누설하여서는 안 된다.

② “을”은 계약이 해지되거나 또는 계약기간이 만료된 경우 위탁업무와 관련하여 보유하고 있는 개인정보를 ｢개인정보보호법시행령｣ 제16조 및 ｢개인정보의 안전성 확보조치 기준｣(개인정보보호위원회 고시 제2020-2호)에 따라 즉시 파기하거나 “갑”에게 반납하여야 한다.

③ 제2항에 따라 “을”이 개인정보를 파기한 경우 지체없이 “갑”에게 그 결과를 통보하여야 한다.

제8조 (수탁자에 대한 관리·감독 등) ① “갑”은 “을”에 대하여 다음 각 호의 사항을 감독할 수 있으며, “을”은 특별한 사유가  없는 한 이에 응하여야 한다.

1. 개인정보의 처리 현황

2. 개인정보의 접근 또는 접속현황

3. 개인정보 접근 또는 접속 대상자

4. 목적외 이용․제공 및 재위탁 금지 준수여부
5. 암호화 등 안전성 확보조치 이행여부
6. 그 밖에 개인정보의 보호를 위하여 필요한 사항

② “갑”은 “을”에 대하여 제1항 각 호의 사항에 대한 실태를 점검하여 시정을 요구할 수 있으며, “을”은 특별한 사유가 없는 한 이행하여야 한다.

③ “갑”은 처리위탁으로 인하여 정보주체의 개인정보가 분실·도난·유출·변조 또는 훼손되지 아니하도록 1년에 ( )회 “을”을 교육할 수 있으며, “을”은 이에 응하여야 한다.

④ 제1항에 따른 교육의 시기와 방법 등에 대해서는 “갑”은 “을”과 협의하여 시행한다.

제9조 (정보주체 권리보장) ① “을”은 정보주체의 개인정보 열람,  정정‧삭제, 처리 정지요청 등에 대응하기 위한 연락처 등 민원 창구를 마련해야 한다.

제10조 (개인정보의 파기) ① “을”은 제4항의 위탁업무기간이 종료되면 특별한 사유가 없는 한 지체없이 개인정보를 파기하고 이를 “갑”에게 확인받아야 한다.

제11조 (손해배상) ① “을” 또는 “을”의 임직원 기타 “을”의 수탁자가 이 계약에 의하여 위탁 또는 재위탁 받은 업무를 수행함에  있어 이 계약에 따른 의무를 위반하거나 “을” 또는 “을”의 임직원 기타 “을”의 수탁자의 귀책사유로 인하여 이 계약이 해지되어 “갑” 또는 개인정보주체 기타 제3자에게 손해가 발생한 경우 “을”은 그 손해를 배상하여야 한다.

② 제1항과 관련하여 개인정보주체 기타 제3자에게 발생한 손해에 대하여 “갑”이 전부 또는 일부를 배상한 때에는 “갑”은 이를 “을”에게 구상할 수 있다.

본 계약의 내용을 증명하기 위하여 계약서 2부를 작성하고, “갑”과 “을”이 서명 또는 날인한 후 각 1부씩 보관한다.

20  .  .

(갑) ○○시 ○○구 ○○동 ○○번지 성 명 : (인)	(을) ○○시 ○○구 ○○동 ○○번지 성 명 : (인)