참고1	필수 제출서류(공모신청서)

공모신청서

기관명					고유번호 (사업자등록번호)
특장차 운영경력
사업 기본 정보	연차	①1년차 ②2년차 ③3년차 ④기타( )
	대상 지역				사업수행 인력		명
	사업 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (총 개월)
기관 목표	해당사항이 없을 경우에는 공란으로 표기
주요 사업 내용	세부 사업명	주요 내용
구매예정 제품	제품명		조달청 식별번호			제조 회사명
	제품규격		금액	원
담당자	성명		직통전화			E-mail		@
	직위		휴대폰			FAX

위와 같이 2023년도 사업을 신청합니다.

20  .   .   .

	주 소:
	상 호:
	대 표 자:	(인)

제주국제자유도시개발센터 이사장 귀하

참고2	필수 제출서류(특장차량 운영계획서)

특장차량 운영계획서

1. 사업명 :

2. 지원 필요성

가. 차량필요 사유

• 현재 어떤 어려움에 직면해 있습니까? 어떤 문제 때문에 기능보강을 신청하는지 설명해 주시기 바랍니다.

• 지원받지 못하면 어떤 상황이 벌어집니까?

나. 관련 현황

(1) 자동차(기 보유차량 관련 정보)

차종	연식	배기량	좌석수	현재 사용용도	지원주체
	년	CC	명		자체구입
					제주모금회

(2) 주요 문제점

• 앞서 기술한 어려움과 관련한 현황에 대해 작성해 주시기 바랍니다.

- 장비, 개보수, 자동차 중 해당 사항만 기재하며, 관련 사진 첨부

3. 사업 내용

1) 이용 대상 및 인원

• 본 사업을 통해 생활이 개선되거나 수행할 사업에 참여하게 되는 이용자는 누구이며, 인원은 몇 명입니까?

4. 향후 운영 계획

• 장비구입, 개보수 또는 자동차구입을 통해 향후 어떤 사업을 수행하고자 하는지 작성해주시기 바랍니다.

- 동 기능보강사업에 따른 장비나, 개보수 내용이나 구입한 자동차가 어떻게 활용될 것인지에 대해
사후관리 및 유지보수 계획을 포함하여 작성해주시기 바랍니다.

참고3	필수 제출서류(개인정보 수집·이용 동의서)

<개인정보 수집 및 제공 동의서>

□ 개인정보의 수집·이용

ㅇ 개인정보 수집·이용 목적: 특장차량 공모 사업 관련 담당자 연락

□ 수집하는 개인정보의 항목

ㅇ 담당자 성명, 직통전화번호(휴대폰번호 포함), 직위, 메일주소, FAX 번호, 기타 공모에 필요한 사항

□ 개인정보의 보유 및 이용기간: 2023.11.6. ~ 2028.11.5.

(본 사업 지원 후 5년간)

□ 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 본 공모사업 참여에 제한될 수 있습니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

동의인:            (인)

참고4	필수 제출서류(신청기관 현황)

신청기관 현황

기 관 명						대 표 자
고유번호 (사업자등록번호)						전화번호
E-mail						FAX
홈페이지						설립연월일			년 월 일
주 소		□□□□□
직원 현황		총 명 (①+②)	상근 (①)					비상근 (②)
			명					명
기관 주요 사업	구분	① 노인복지 ② 영유아/아동복지 ③ 장애인복지 ④ 노숙인복지 ⑤ 지역복지 ⑥ 정신보건 ⑦ 여성복지 ⑧ 가족복지 ⑨ 청소년복지 ⑩ 다문화지원 ⑪ 북한/해외지원 ⑫ 기타( )
	내용
2022결산	세입	총 계		보조금수입	전입금		후원금수입				사업수입	기타수입
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
	세출	총 계		인건비	관리운영비		사업비				재산조성비	기타지출
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
2023예산	세입	총 계		보조금수입	전입금		후원금수입				사업수입	기타수입
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
	세출	총 계		인건비	관리운영비		사업비				재산조성비	기타지출
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
특장차량 운영법인또는단체	운영주체 성격	① 사회복지법인 ② 사단법인 ③ 종교법인 ④ 학교법인 ⑤ 재단법인 ⑥ 국가지방자치단체 ⑦ 임의단체 ⑧ 개인(신고) ⑨ 법인(기타) ⑩ 단체(기타)( ) ⑪ 개인(기타) ( )
	법인 (단체)명						대 표 명
	고유번호 (사업자번호)						전화번호
	홈페이지						설립연월일			년 월 일
	주소	□□□□□

참고5	필수 제출서류(인권실태 점검표)

인권실태 점검표(사업신청기관 작성용) 양식

1. 귀 기관·시설·단체에서 최근 5년 이내(사업신청일 기준)에 사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 4호의 부당행위 및 9호의 각목(아래 관련 법령 참조), 또는 이에 준하는 사안이 발생하여 정부(경찰, 검찰 등) 및 지자체 등으로부터 처벌 또는 행정처분 받은 사실이 있다면 해당란에 √ 체크해 주세요.
(처분 ‧ 처벌이 확정되지는 않았으나 현재 진행 중인 사건도 포함하여 체크해 주세요.)

√ 체크	내용
	가. 해당없음 (2번 문항 생략 후 하단에 최종 서명함)
	나. 해당있음 (2번 문항부터 기재)

※ 관련법령:  「장애인복지법」 제2조 4항에 따른 장애인학대관련범죄,  「아동복지법」 제3조제7호의2의 아동학대관련범죄, 「노인복지법」 제1조의2제5호의 노인학대관련범죄, 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조제1항제3호부터 제5호까지의 성폭력범죄,  「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제3호의 아동ㆍ청소년대상 성폭력범죄, 이 외의 학대·성폭력 관련 범죄와 관련한 법률

2. 처분‧처벌과 관련한 구체적인 내용을 작성해 주세요.

구분	내용
발생시기/ 기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
관련자	√ 체크	내용
		가. 시설장의 이용인(생활인)에 대한 인권침해
		나. 종사자의 이용인(생활인)에 대한 인권침해
		다. 시설장 및 종사자의 이용인(생활인)에 대한 인권침해
		라. 기타( )
사건종류	√ 체크	내용
		가. 학대 (내용 : )
		나. 성폭력 (내용 : )
		다. 기타 (내용 : )
처분/처벌	√ 체크	내용
		가. 행정처분
		나. 형사처벌
		다. 기타(처분 혹은 처벌이 확정되지 않은 경우, 무혐의인 경우 포함)
	내용
	▪ 종류 : ▪ 처분확정일자 : ▪ 처분기간 : ▪ 종료여부 : ▪ 종료일자 :

3. 2항 기재사항과 관련하여 기관의 의견이 있는 경우 자유롭게 작성해 주세요.

상기 내용은 사실에 기반하여 작성되었으며, 작성 내용이 사실과 다른 경우

배분사업에 선정된 후에도 배분취소, 환수, 일정기간 지원중단 등의 조치가 있을 수 있음에 동의합니다.

년    월     일

기관대표자 :                        (직인)

참고6	지원보고서 * 차량 수령 후

사업 지원보고서

기 관 명		대 표 자
주 소		전화번호
		FAX
사업명
총 지원액		집행금액		추가 자부담액
작성자 (담당자)		작성자 연락처	E-mail	@
			전화번호

* 추가 자부담액 내역

구분	수량	단위	단가	금액

1. 사업 추진 내용

가. 세부내용

구분	계획	결과
구입 장비명
조달식별번호
용도
구입 수량
사용 장소
이용대상 및 추정인원

나. 사진대지

사진1	사진2	사진3
【사진설명】	【사진설명】	【사진설명】

다. 구매차량 세부정보

자동차등록번호			차종
차명			연식
차대번호			배기량
좌석수			예산
소유자	명칭		법인등록번호
	주소

2. 진행 일정

• 사업계획서에서 제시한 사업 진행 내용별 일정과 실제 추진한 일정을 기재

• 개보수의 경우 입찰(견적) 일정, 업체선정 및 계약, 공사기간, 검수 및 대금지급 등 내용을 포함하여 기재

• 차량 및 장비 구입의 경우 입찰(견적) 일정, 구매 시기, 검수 및 대금지급 등 내용을 포함하여 기재

3. 계획대비 차이와 원인

• 사업계획서에서 제시한 사업 추진 내용 또는 사업 진행 일정과 실제 진행 결과의 차이가 발생한 경우
그 내용과 이유를 기재

4. 사업의 효과 및 사후 관리

가. 기대효과

• 문제 해결 또는 이용자에게 제공되는 혜택 등 본 사업의 효과성과 향후 활용 계획 등에 대해 구체적으로 기술

나. 사후관리 계획

구분	내용
기관자산 등록여부	① 등록 ②미등록 ※ 비품/장비대장 사본 첨부
관리대장 작성여부	① 작성 ②미작성 ※ 관리대장 사본 첨부
사후관리․유지보수 계획

• (기관자산 등록여부) 구입물품/장비/차량 등을 기관의 자산관리대장에 등록하였는지의 여부에 대해 ‘√’
체크하고, 비품관리대장의 구매한 물품이 포함된 쪽을 복사하여 첨부

• (관리대장 작성여부) 차량의 경우 차량운행일지, 비품/장비의 경우 사용일시와 유지보수 내역을 기록한
관리대장의 작성여부에 대해 ‘√’ 체크하고, 해당 사본을 첨부

• (사후관리․유지보수) 해당 물품/장비/차량에 대한 관리 및 유지보수 사항을 기입

5. 기타 의견

• 사업 진행, 인력 확보 및 배치, 예산 집행 등과 관련하여 의견이 있는 경우 기재

참고7	연간보고서 * 차량 수령 후 5개년간

사업 연간보고서

ㅇ 사 업 명 :

ㅇ 계약기간 :

ㅇ 기 관 명 :

ㅇ 제 출 일 :     년     월     일

차종명		차량번호
연간 운행거리	km	1일 평균 운행회수 (주5일 기준)
1회 운행시 서비스 제공 대상자 평균 수		명
주요 운행내용 (차량을 활용한 주요서비스내용)
기타 운행내용 (또는 특이사항)
정비내용	정비내용	정비일시	정비시 운행 km
사고 및 수리내용	사고내용	사고일시	사고처리 및 수리내역
교통법규위반 & 법칙금 납부	위반내용	위반일시	법칙금 납부내역(원)

※ 자동차 등록 원부 1부 첨부

○ 작 성 자 :                (인)

○ 대 표 자 :                (인)

차종	차량번호

차량운행 및 정비일지

운행일자	사용자 (운전자)	탑승 인원	사용 목적	출발지 (시간)	경유지 (시간)	도착지 (시간)	운행거리 (km)		정비/ 주유 내역	관리자 확인
							출발	도착
				( : )	( : )	( : )
				( : )	( : )	( : )
				( : )	( : )	( : )
				( : )	( : )	( : )
				( : )	( : )	( : )
				( : )	( : )	( : )
				( : )	( : )	( : )
				( : )	( : )	( : )
				( : )	( : )	( : )
				( : )	( : )	( : )
				( : )	( : )	( : )
				( : )	( : )	( : )
				( : )	( : )	( : )
				( : )	( : )	( : )
				( : )	( : )	( : )
				( : )	( : )	( : )
				( : )	( : )	( : )

참고8	「2023 JDC 복지시설 특장차량 지원사업」 이행확약서

「2023 JDC 복지시설 특장차량 지원사업」이행확약서

본 시설은 제주국제자유도시개발센터(이하, JDC)가 지원하는 복지차량을 운영함에 있어 아래와 같은 사항을 준수하며, 이를 위반할 경우 지원금액 회수 등 발생하는 불이익에 대하여 이의를 제기하지 아니할 것임을 확약 합니다.

< JDC 복지시설 특장차량 관리 준수사항 >

다음 사유 발생 시 지원된 차량대금 회수 조치를 할 수 있다.

1. 지원차량 등록에 관한 사항

○ 지원차량 등록 시 수혜시설 명으로 등록하는 것을 원칙으로 함

- 수혜시설명(사회복지법인·시설 등) 이외 개인 및 대표자 명의로 등록 금지

○ 수혜시설명(사회복지법인·시설 등)이 변경될 경우 차량 명의 또한 수혜시설의 책임 하에 변경하여야 하며 변경사항을 JDC에 반드시 통보하여야 함

○ 차량 등록비, 탁송료, 세금, 보험료 등은 수혜시설에서 부담함

2. 지원차량 사용 및 관리에 관한 사항

○ 법령상 금지된 행위, 정치·종교적 목적, 영리 목적 등 용도 외 목적으로 사용 불가

○ 제작된 지원차량의 내·외관 디자인 변경은 불가

(제작된 디자인 이외 기관명, CI, 전화번호 등 추가 부착 불가)

○ 차량 수령 후 인수증, 지원보고서 제출 및 향후 5년간 년 1회 중간보고 제출 필수

* 상반기 지원시: 6/31, 하반기 지원시 12/31까지 중간보고 제출

○ JDC와 사전 서면 협의 없는 등록말소, 폐차, 제3자에 대한 권리이양, 대여, 담보 및 교환 불가하며 사용연한 만료 이후에는 자체 폐기

* 조달청고시 제2021-41호 내용연수기간에 준함

○	취득일로부터 5년이내 차량의 심한 파손, 사용연한 만료 등 지원차량 처분사유 발생 시 반드시 JDC에 사전 서면 통보 후 처리

○	취득일로부터 5년이내 JDC는 지원 차량 유무에 대한 현장 실사 및 차량 상태에 대한 중간 점검 요청을 할 수 있으며, 수혜시설에서는 이에 응해야 함

2023년    월     일

시 설 명 :

소 재 지 :

고유번호 :

대 표 자 :             (인)

제주국제자유도시개발센터 이사장 귀하