붙임1. [양식] 희망브리지 모금사례 신청서

희망브리지 모금사례 신청서

대상자

이름		성별		주민등록번호	000000-0****** (만 00세)
주소
연락처		유형	□기초수급 □차상위 □장애인 □조손가정 □독거노인 □한부모 □다문화 □가족돌봄아동 □기타( )
출연 동의	□방송 출연 가능 □온라인 출연 가능

2. 가정상황

관계	성명	출생년도	직업	동거여부	기타(건강상태, 특이사항 등)	초상권 동의
본인

3. 경제상황

주거형태	□자가( 만원) □전세( 만원) □월세( 만원/ 만원) □임대아파트 □무료임차
월 소득	항목	근로소득		정부 보조금		후원금		금융자산		기타자산		월 소득 합계
	금액	원		원		원		원		원		원
월 지출	항목	1. 주거		2. 생계		3. 의료		4. 기타		월 지출 합계
	금액	원		원		원		원		원
차량 소유	차종/연식
타 기관 지원내역 (최근 3년)	지원기관										지원금 합계
	지원금										원
	지원기간

4. 위기상황 및 가정실태

위기상황 및 가정실태
사진첨부 (필수)

5. 추천인

기관명		부서		이름
연락처		E-mail		직책
추천사유