쓰레기집에서 생활하는 고위기 청(소)년의 일상회복 및 사회복귀를 위한 단계적 지원사업 : 클린하우스에서 리스타트!

신청서

성명

성별

생년월일

연락처

현거주지

주거유형

계약기간

복지대상

(해당자만)

과거보호유형

(중복가능)

기관명 :

퇴소연도 :

퇴소

유형

기관명 :

퇴소연도 :

기관명 :

퇴소연도 :

기관명 :

퇴소연도 :

기관명 :

퇴소연도 :

최종학력

현재소속

쓰레기집 생활 기간

구분

경 험

경험한 적 없다

적게 하는 편

보통 수준

많이 하는 편

자기개발

각종 교육 참여(직업학교, 전문대학교, 대학교 등)

전문 자격증 취득 교육 참여(인강, 학원, 스터디 등)

취업 관련 실습, 인턴 활동

경제활동

경제활동(아르바이트, 일용직, 인턴, 취업 참여 등)

정부지원(자립수당, 기초생활수급, 장학금 등)

커뮤니티

친구 등 친목 모임에 참여

종교활동

사회복지기관 사례관리 및 서비스 지원

영화관람, 콘서트, 미술관, 박물관 등 예술활동 참여

자기관리

정기적인 스포츠 활동(헬스, 축구, 수영, 조깅 등)

외모 관리(비만, 패션쇼핑, 피부관리, 치아 교정 등)

자기소개

(최소 200자 이내)

성장과정과 청소년기 겪은 어려움 등을 편안하게 표현

현재상황

(최소 200자 이내)

현재 집과 마음 상태가 어떤지, 하루 일과 등을 편안하게 표현

신청동기

(최소 200자 이내)

현 상태를 벗어나고자 하는 ‘욕구’와 ‘희망’을 편안하게 표현

향후계획

(최소 200자 이내)

본 사업을 통해 기대하는 바, 희망하는 변화, 자립 계획 등을 편안하게 표현

	개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

(재)청소년행복재단은「개인정보보호법」에 따라 귀하의 개인정보를 수집・이용・제공하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명해 주시기를 바랍니다. (재)청소년행복재단은 수집한 개인정보를 사적인 이익이나 상업적 용도로는 결코 사용하지 않으며, 지원사업을 위한 목적으로만 사용합니다.

□ 개인정보, 고유식별정보, 민감정보, 초상권 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	▪개인정보 : 기본정보(성명, 성별, 생년월일, 연락처, 거주지) ▪고유식별정보 : 주민등록번호(필요 시) ▪민감정보 : 보호유형, 퇴소유형, 퇴소연도, 시설명, 최종학력, 주거유형, 계약기간, 복지대상 등 ▪초상권(자기의 초상(얼굴, 모습)이 허가 없이 촬영되거나 공표되지 않을 권리) : 사진, 동영상 등
수집 및 이용목적	▪지원사업에 대한 심의, 적정성 판단 ▪사업운영에 필요한 통계작성 및 관련 정책연구・개발에 활용 ▪홍보 콘텐츠(홈페이지/SNS), 간행물(인쇄/출판/제작물)등 활용
보유 및 이용기간	▪동의 철회 및 삭제 요청이 없을 시, 동의일로 5년 (단, 지속적인 대상자 관리 및 향후 관련 지원사업 정보 제공 등이 필요한 경우 영구 보존)
거부권 및 거부에 따른 불이익	▪개인정보의 수집‧이용을 거부할 수 있음 ▪다만, 개인정보의 필수적 수집‧이용에 동의하지 않을 경우, 사업에 참여할 수 없음

□ 제3자 제공에 관한 동의

제공받는 자(기관)	▪사회복지공동모금회, 지원사업 심의위원, 상담기관, 유관기관 등 ▪(재)청소년행복재단으로부터 의뢰를 받아 홍보 콘텐츠, 간행물 제작 실무를 의뢰받은 기관 등
제공항목	▪개인정보 : 기본정보(성명, 성별, 생년월일, 연락처, 거주지) ▪필요한 경우 사진, 동영상에 포함된 개인 식별 정보 및 민감정보
제공 및 제공목적	▪지원사업 심의, 타 기관 연계
보유 및 이용기간	▪제공받는 기관의 목적 달성 시까지
거부권 및 거부에 따른 불이익	▪개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의하지 않을 경우, 일부 서비스 이용이 불가능 함

본인은 ‘클린하우스에서 리스타트!’ 사업에 신청하며,

신청서에 허위 사실을 기재한 경우, 선정이 취소됨을 확인합니다.

또한, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 동의합니다.

[제출서류]

➊ 신청서 1부

➋ 소속기관 보호종료확인서&재원사실확인서 1부

➌ 주택 계약서 1부

2025년   월   일

신청인 :            (인)

신청서는 심사에 중요한 근거가 되므로 빠짐없이 기재해 주시기를 바랍니다:)