리본(Re-born) 장학사업 지원 신청서

신청자 정보

기본사항
성명		생년월일
학교	예) OO고등학교 3학년	성별	□ 남 □ 여
연락처	(보호자)	(본인)
자택 주소	(우. )	장애 유형	예) 지체(심한) 장애

가정환경 정보

가정환경 및 가족관계
가정 환경	거주상황	□ 자가( ) □ 전세(전세금: ) □ 월세(보증금/월세: ) □ 월세(보증금/월세: ) □ 임대(보증금/월세: ) □ 기타:
	수급 여부	□ 국민기초생활수급 □ 조건부수급자 □ 차상위계층 □ 중위소득 70% 이하(2025년 건강보험 납입 금액 기준)
	연번	성명	생년월일	직업	동거 여부	관계	장애유형
	1				여/부
	2				여/부
	3				여/부
	4				여/부
	5				여/부

3. 외부자원 현황

연번	기관명	지원내용	금액	기간
1	OO복지관	반찬 배달	-	2023.6~
2	OO재단	교육비 지원	매달 30만원	2025.1~
3	-이하 여백-
4

4. 진로 물품 정보

(단위:  원)

연번	물품명	세부내역(제품 링크 등)	금액	총 금액
1
2
3

※ 총 지원금액 2,000,000원에 맞추어 작성해 주세요.

5. 자기소개서

신청자의 꿈(목표)과 이를 이루기 위한 방안을 작성해주세요. (500자 이내)

2. 경제상황 및 가족 환경에 대해 작성해주세요. (500자 이내)

3. 진로 물품 활용 계획을 작성해주세요. (500자 이내)

※ 2025년 중위소득 70% 이하 건강보험료 소득판정 기준

(단위: 원)

가구원수	2025년 중위소득 70%	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합(직장+지역)
1인	1,675,000	59,500	13,850	-
2인	2,753,000	98,361	19,780	99,186
3인	3,518,000	125,976	56,598	127,234
4인	4,269,000	152,670	88,285	154,353
5인	4,976,000	177,488	118,793	179,419
6인	5,646,000	201,636	134,274	204,513
7인	6,292,000	225,920	162,728	229,455
8인	6,939,000	248,195	190,919	252,209
9인	7,585,000	271,465	221,207	277,033
10인	8,232,000	295,140	251,318	302,458

※ 제출서류

제출서류	① 개인정보제공동의서 및 서약서	② 주민등록등본
	③ 가족관계증명서	④ 장애인증명서
	⑤ 건강보헙납입증명서	⑥ 건강보험자격득실확인서
	⑦ 수급자증명서(해당자만 제출)	⑧ 재능 관련 사진 및 영상 4개 이상
※ 모든 서류는 최근 3개월 이내에 발급한 서류로 제출 ※ 서류 미비 시 서류 심사 탈락(부득이한 경우 반드시 담당자에게 사전 확인) ※ 개인정보제공동의서 및 서약서는 반드시 자필서명하여 제출(만 14세 미만의 경우, 보호자 동의 필요) ※ 모든 서류는 한글 파일 혹은 PDF 파일로 제출

※ 문의: 070-4267-1277 / 070-4146-8950

개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서

사단법인 경기도장애인재활협회 및 경기도(이하 “재활협회 및 경기도”라 함)는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보 주체의 동의절차를 준수하며, 정보 주체의 동의 후 수집된 정보는 재활협회 및 경기도의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 이용, 제공되지 않습니다.

분류	세부사항
1. 개인정보 수집 및 이용 목적	1) 장학사업 수행 및 관리 - 신청자 심사 및 선정, 결과 통보, 진로관련 물품 지급 등 2) 장학사업 자료집 발간 3) 타 기관 및 단체로부터 장학사업 참여내역 확인을 통한 지원 시급성 판단 4) 장학금 사업 관련 보고자료 작성 및 대·내외 홍보자료 활용 - 보고자료 작성: 사업 중간 및 결과보고서, 성장 기록물 등 증빙서류 작성 - 대·내외홍보: 온·오프라인 홍보물 제작 및 홍보 진행 □ 온라인매체: 사단법인 경기도장애인재활협회 홈페이지 및 언론보도 □ 인쇄물: 사업보고서, 리플렛 등
2. 수집하는 개인정보의 범위 및 항목	1) 신청자의 개인정보 - 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처 등 기본정보 2) 신청자의 학업 관련 사항 - 성적증명서 및 생활기록부 등 3) 장학생 선발에 필요한 제출 서류 전체 ① 리본(Re-born) 신청서 1부 ② 주민등록등본, 가족관계증명서, 장애인증명서 각 1부 ③ 건강보험료 납입증명서 및 건강보험자격득실확인서 각 1부 ④ 수급자 증명서(기초생활수급자, 차상위, 한부모 등) 4) 가정환경 정보
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	1) 장학사업 신청자: 서류 제출일부터 2025년 장학생 선발 시까지 2) 장학생 선발자: 서류 제출일부터 장학금 지원 종료 후 3년까지
4. 초상권 활용	1) 초상권 수집 및 이용 목적: 사업 보고자료 작성 및 대·내외 홍보자료 활용 - 보고자료 작성: 사업 중간 및 결과보고서 등 사업 증빙서류 작성 - 대·내외홍보: 온·오프라인 홍보물 제작 및 홍보 진행 □ 온라인매체: 사단법인 경기도장애인재활협회 홈페이지 및 언론보도 등 □ 인쇄물: 사업보고서, 리플렛 등 2) 초상권 수집 범위: 본 사업 진행 중 촬영되는 장학생 사진 및 동영상 일체 3) 사진 및 동영상 자료의 보유 및 이용기간 - 보유 및 이용기간: 사진 및 동영상 제출일로부터 장학금 지원 종료 후 1년 (단, 홍보자료로 제작된 사진 및 동영상의 경우 활용이 지속될 수 있음)
5. 개인정보 및 초상권의 제3자 제공·활용	1) 개인정보 및 초상권을 제공받는 자: 기업/언론매체/홍보물 제작 업체 2) 개인정보 및 초상권을 제공받는 자의 이용 목적 - 장학생 심사·관리 - 대·내외홍보: 홍보물 제작 및 홍보 진행 □ 온라인매체: 온라인 뉴스 매체, 기업 홈페이지 및 SNS채널 등 □ 방송매체: 언론보도 □ 인쇄물: 지면 신문, 기업 사업보고서 및 인쇄 홍보물 - 기록자료 작성: 기업 사내 보고자료 작성 및 증빙서류 작성 3) 개인정보 및 초상권을 제공받는 항목 - 신청자의 개인정보 및 학업 관련 사항, 장학생 선발 시 제출된 서류 전체, 추천인 및 보호자 정보, 사업 진행 기간 중 촬영된 사진 및 동영상 전체 4) 개인정보 및 초상권을 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간: 장학생으로 선발되지 않은 자의 개인정보는 심사가 끝난 후 즉시 폐기되며, 장학생으로 선발된 자는 사회복지법인 밀알복지재단 개인정보 관리 규정에 따라 정보 보유 및 이용
6. 개인정보 제공·활용 및 초상권 이용 동의 거부	- 위 사항은 미래장학기금 사업 관련 개인정보 제공·활용 및 초상권 이용 동의에 관한 사항이며, 귀하는 이를 거부하실 수 있습니다. 다만 동의하지 않는 경우에는 장학생으로 선정되지 않을 수 있습니다.
본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공, 초상권 활용에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 동의합니다. (*14세 미만은 법정대리인 동의 필요) 2025년 월 일 신 청 자 (인 또는 서명) 보 호 자 (인 또는 서명) 사단법인 경기도장애인재활협회 귀중

장 학 생 서 약 서
물품 수령 희망 장소	(우. )
희망 물품		물품 금액	원
① 나는 재능관련 물품 지원 이후 명확한 진로 설정과 목표 달성을 위해 최선을 다하겠습니다. ② 나는 리본(Re-born) 사업 담당자의 지속적인 모니터링에 참여하며 스스로의 발전과 성장을 도모겠습니다. ③ 나는 리본(Re-born) 사업의 장학생으로서 본 사업의 성장 기록영상 제출에 적극 참여하겠습니다. ④ 나는 장애인 등록증 및 기본 인적사항에 해당하는 개인정보에 대하여 어떠한 거짓도 없음을 약속합니다. ⑤ 이를 준수하지 않을 경우, 진로 관련 물품 반환 및 기타 법적 조치 등에 따를 것을 약속합니다. 상기 본인은 위 사항을 충분히 숙지하였으며, 2025년 리본(Re-born) 사업의 자랑스러운 장학생으로서 한 해 동안 재능개발 및 학업에 전념할 것을 서약합니다. 2025. 00. 00. 신청자 : (서명) 보호자 : (서명) 사단법인 경기도장애인재활협회

※ 만 14세 미만의 신청자의 경우 필수적으로 보호자 동의 및 서명 작성이 필요합니다.