[양식 1]
하나 더 체인지(HANA the CHANGE) 『Finding Hidden Planet』참가 신청서 (청소년용)

※ 모든 작성 칸에는 내용을 빠짐없이 작성해주시기 바랍니다.

기본정보
성 명					생년월일
학교명·학년					성 별		□ 남 □ 여
연 락 처					E-mail
주 소		(우편번호: )
중도입국 여부		□ Yes □ No			중도입국 연도
보호자 정보		외국인 보호자의 정보 작성
성 명					연 락 처
참가자와의 관계					출신국가/도시			캄보디아		/
한국 국적 취득		□ Yes □ No			국적 취득연도
가족 정보
가족유형 (중복∨가능)		□ 부모-자녀 □ 한부모 □ 조손 □ 4대 중증질환										가구 원수				명
		□ 다자녀 □ 장애 □ 기타( )
가족관계	관계	성명	성별	생년월일		직업/학교·학년			동거 여부				질환 또는 장애명 (해당시 기재)
정부지원 (해당하는 경우/ 중복 □ 가능)		□ 기초생활수급(□ 생계일반 □ 생계조건 □ 의료 □ 주거 □ 교육) □ 한부모 □ 자활근로 □ 차상위계층 □ 차상위본인 부담 경감 □ 장애 □ 기타( )

사전조사
캄보디아 방문횟수			총					회 ※ 신청자의 출생 이후 캄보디아 방문 전체 횟수 기재
최근 3년이내 캄보디아 방문경험			연도		체류기간						방문목적						외부 지원여부
																	□ Yes □ No
																	□ Yes □ No
캄보디아 언어·문화 관련 교육경험			□ 경험 있음(아래 내용 작성 필수) □ 경험 없음
			경험시기		교육 주체						교육내용								참여 횟수
			2020년		☑ 보호자 □ 전문교육기관 □ 복지기관 □ 기타( )						캄보디아 역사 유적지 방문								2회
					□ 보호자 □ 전문교육기관 □ 복지기관 □ 기타( )
					□ 보호자 □ 전문교육기관 □ 복지기관 □ 기타( )
※ 신청자 자신의 언어 수준이 어느정도라고 생각하는지 해당하는 칸에 ✓ 해주세요.
언어	구분		캄보디아 언어(크메르어)									영어
	자가평가	수준	매우 잘함	잘함		보통	못함		전혀 못함			매우 잘함	잘함		보통			못함			전혀 못함
		말하기
		듣기
		쓰기
		읽기
	어학자격		□ 있음(자격: /등급: ) □ 없음									□ 있음(자격: /등급: ) □ 없음
※ 아래 질문을 읽고, 평소 자신의 생각과 가장 가까운 곳을 선택해주세요. 정답이 있는 질문이 아니므로, 본인의 생각을 솔직하게 선택하시기 바랍니다.
질문내용										매우 그렇다				그렇다		그렇지 않다				전혀 그렇지 않다
나는 한국문화(음악, 영화, 음식, 옷 등)를 즐기는 편이다.
나는 외국인 부모님 나라의 문화(음악, 영화, 음식, 옷 등)를 즐기는 편이다.
나는 외국인 부모님이 외국인이라는 것이 자랑스럽다.
나는 한국에 살고 있다는 것이 자랑스럽다.
나는 앞으로 계속 한국에 살고 싶다.
나는 한국의 대학이나 회사에 다니고 싶다.
나는 외국인 부모님 나라로 가서 대학이나 회사에 다니고 싶다.
나는 외국인 부모님의 나라의 문화를 배우는 것이 중요하다.
한국문화를 배우는 것은 내게 중요하다.

신청동기	※ 응답별 최소 200자 이상 작성하시기 바랍니다.
자신에 대한 소개를 적어주시기 바랍니다.
(예시: 나의 가족 소개, 학교 생활, 동아리 활동, 또래관계, 성격 등)
『Finding Hidden Planet』 참가 신청을 희망하는 이유 또는 목적을 자세히 적어주시기 바랍니다.
(예시: 참가 신청을 하게 된 계기, 활동에 대한 기대사항, 활동에 대한 나의 목표 등)
『Finding Hidden Planet』 참가자로 선정된다면, 프로그램 또는 동료 참가자와의 공동체 활동에 있어 자신의 장점이나 강점을 구체적으로 작성해주시기 바랍니다.
(예시: 대외활동 & 교외활동 경험, 언어, 리더십 등)

확인사항
No.	내용		Yes	No
1	이중문화 탐구, 탐방(캄보디아 방문) 등 공고문에 안내된 모든 일정에 빠짐없이 참여할 수 있습니까?
2	신청정보에 빠진 내용없이 모두 작성했습니까?
3	신청을 위해 필요한 모든 서류를 준비했습니까?
위 신청서의 내용은 본인이 직접 작성한 것으로, 사실과 다름이 없음을 확인하며, 『Finding Hidden Planet』 참가자로 신청합니다. 2025년 월 일
지원자 본인: (서명) 보호자: (서명)
사회복지법인 한국펄벅재단 귀중

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

한국펄벅재단(이하 “재단”이라 함)은 개인정보보호법 관련 법규에 의거하여 개인정보 및 민감정보, 고유식별정보 수집·이용 및 제공에 대한 귀하의 동의를 받고 있습니다. 개인정보 및 민감정보, 고유식별정보 제공자의 동의 후 수집된 정보는 이용 목적 외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않으며, 아래의 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 또한 귀하는 정보주체로서 개인정보 및 민감정보, 고유식별정보  수집·이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 삭제·처리 및 정지를 요구할 수 있으나 이 경우에는 일부 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집·이용에 대한 동의                         □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단

▪ 목적: 재단의 지원사업 대상자 선정 및 관리

▪ 항목

- 지원자 본인 및 가족 정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소, 출신국가·도시 등), 가정사항(가족유형, 가족관계, 성명, 성별, 생년월일, 동거인, 직업, 학교·학년 등), 경제상황(정부지원)

- 신청정보 확인을 위한 제출서류: 가족관계증명서, 수급증명서, 차상위복지급여 대상자 관련 증명서 등

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

2. 민감정보 수집·이용에 대한 동의                         □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단

▪ 목적: 재단의 지원사업 대상자 선정 및 관리

▪ 항목: 지원자 가족구성원의 장애명 또는 4대 중증질환의 질병명

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

3. 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의(선정시)          □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단

▪ 목적: 공익법인 의무준수사항 이행 등 재단의 지원사업 관련 업무처리

▪ 항목: 지원자의 주민등록번호 또는 외국인등록번호

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

4. 개인정보 및 고유식별정보 제3자 제공에 대한 동의(선정시)  □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

▪ 제공받는 자: 협력여행사

▪ 목적: 항공권, 숙박 및 일정 관련 현지 예약 진행

▪ 항목: 위 1, 3호에 해당하는 개인정보·고유식별정보 중 일부(성명, 주민등록번호 또는 외국인등록번호, 여권정보 등)

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

5. 지원사업 관련 사진 및 정보공개에 대한 동의(선정시)            □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

재단은 외부지원을 통해 본 사업을 진행하고 있어 최종 선정시, 지원사업 보고 등을 위해 사진 및 정보가 공개될 수 있습니다.

▪ 한국펄벅재단 웹사이트, 소식지, 네이버 해피빈, SNS(페이스북), 기타 재단이 제작·배포하는 매체 등

위 1~5호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았습니다. □

본인의 동의가 없을 때에는 재단이 지원하는 서비스 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다. □

지원자 본인과 보호자는 위 내용을 충분히 숙지하였으며,

개인정보 및 민감정보, 고유식별정보에 대한 수집·이용 및 제 3자 제공에 동의합니다.

2025년     월     일

지원자 본인:     성     명      (서명 또는 인)

보호자:     성     명      (서명 또는 인)

<지원자가 14세 미만의 아동인 경우>

위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제 3자 제공하는데 동의합니다.

2025년     월     일

법정대리인:     성     명      (아동과의 관계:        ) (서명 또는 인)

[양식 2]
하나 더 체인지(HANA the CHANGE) 『Finding Hidden Planet』참가 보호자 동의서

신청자

성   명

생년월일

연 락 처

성   별

□ 남  □ 여

보호자

성  명

생년월일

연 락 처

신청자와

관계

본인은 『Finding Hidden Planet』 활동 일정과 내용을 확인하였으며,

참가자로 선정될 경우, 신청자가 전 일정에 참여해야 하는 것에 대해 확인하였습니다.

□ 네 □ 아니오

본인은 신청자

의 보호자로,

신청자가 『Finding Hidden Planet』 참가자로 신청하는 것을 동의하고,

모든 일정에 적극적으로 참여할 수 있도록 조력할 것을 서약합니다.

2025년     월     일

보호자:                    (서명)

사회복지법인 한국펄벅재단 귀중