굿피플 보호대상 아동 종합심리검사 지원사업 신청서

1. 신청기관 정보

기본현황	시설명
	설립연월일		시설장 성명
	기관연락처 (대표전화)		사업 담당자 (이름/연락처)
	주소 (상세주소)
	운영주체 (해당사항체크)	☐ 사회복지법인 ☐ 종교법인 ☐ 협동조합 ☐ 사단법인 ☐ 재단법인 ☐ 개인 ☐ 기타( )
보호 아동현황		□ 현원 ( 명)		□ 미취학 ( 명)
		□ 초등학생 ( 명)		□ 중학생 ( 명)
		□ 고등학생 ( 명)		□ 보호연장 ( 명)

2. 종합심리검사 신청 아동 정보

순번 (우선순위)	아동명	성별	생년월일	보호시작연도	학업 성취도	입소 사유
					□ 상 □ 중 □ 하
					□ 상 □ 중 □ 하
					□ 상 □ 중 □ 하

3. 종합심리검사 신청 내용

아동명	종합심리검사 이력	경계선 지능 진단 시 맞춤형 교육 연계	종합심리검사 지원 필요성
	□ 2025년 □ 2024년 □ 2023년 이전 □ 없음	□ 희망 □ 비희망	아동별 종합심리검사 지원 필요성 상세하게 작성요망
	□ 2025년 □ 2024년 □ 2023년 이전 □ 없음	□ 희망 □ 비희망
	□ 2025년 □ 2024년 □ 2023년 이전 □ 없음	□ 희망 □ 비희망

4. 심리상담센터 연계 가능 기관

상담센터명 (상세주소 및 연락처)	임상심리상담사 배치여부
00심리상담센터 (경기도 00시 00구 00로 000호 (031-123-4567)	☐ 있음(Y) ☐ 없음(N)
※ 기존 치료받고 있던 / 치료 받고자 하는 센터 기재 가능 ※ 내부 상주하는 임상심리사에게 종합심리검사를 받고자 신청하는 경우, 불가능함

5. 경계선 지능 아동 교육지원사업 시 교육 공간 확보 여부

교육 공간	☐ 있음(Y) ☐ 없음(N)

※ 경계선 지능 판정 시 1:1 맞춤형 교육 진행 예정

6.

지원 시 기대효과
검사결과 활용 계획

기대효과 및 활용 계획

위에 기재된 모든 내용은 일체의 허위와 부정사항이 없음을 서약하며,

굿피플 보호대상 아동 종합심리검사 지원사업을 신청합니다.

기관명 :                         대표자 :                        (직인)

개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서 (필수)

개인정보 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적

· 대상자 적격여부 등 판단, 서비스 지원아동 관리

수집·이용 항목

· 성명, 성별, 생년월일, 보호시작연도, 학업성취도, 시설 입소 사유

보유기간

· 사업종료일로부터 3년

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 네 / □ 아니오

2. 민감정보 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적

· 대상자 적격여부 등 판단, 서비스 지원아동 관리

수집·이용 항목

· 종합심리검사 이력, 검사결과(K-CBCL, ASR, 종합심리검사), 사전사후평가
결과, 치료일지 등

보유기간

· 사업종료일로부터 3년

민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 네 / □ 아니오

3. 개인정보 3자 제공 내역

개인정보를 제공받는 자

서비스 관련 연구기관

제공받는 자의 이용목적

서비스 효과성 연구에 따른 통계 데이터 수집 및 처리

제공되는 개인정보 항목

· 성명, 성별, 생년월일, 입소년도, 재학현황, 유사사업 참여여부,

검사결과(K-CBCL, ASR, 종합심리검사), 사전사후평가결과, 치료일지

제공받는 자의

개인정보 보유 기간

· 결과 보고서 작성 완료시까지

변경에 관한 사항

위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자에게 안내합니다.

개인정보 3자 제공에 동의하십니까?

□ 네 / □ 아니오

4. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항

귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

다만 동의하지 않으시는 경우 본 서비스의 신청·선발·지원 등의 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

본인은 굿피플 보호대상 아동 종합심리검사 지원사업 개인정보 수집에 동의합니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

※ 위 사항(개인정보 수집·이용)에 대한 동의 거부 시 복지 서비스 제공이 어렵습니다.

홍보, 캠페인 활용사례 제공 동의 (선택)

1. 홍보, 캠페인 활용사례 제공 동의 (선택사항)

굿피플은 본인 동의 여부에 따라 다양한 매체를 통해 사례가 활용되며, 대상자의 사진 및 정보

공개됩니다.

- 굿피플 홈페이지 http://www.goodpeople.or.kr / 페이스북, 인스타그램, 블로그 등

수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

※ 홍보, 캠페인 활용사례 제공에 동의에 따라 우선 선정될 수 있습니다.

본인은 굿피플 모금 연계 관련 사진 및 정보공개를 동의합니다.

□ 동의 □ 부분동의 □ 동의하지 않음

년     월    일

대표자 :                        (직인)

[신청아동용]