1. 수혜자 일반사항

성 명

□남  □여

세대유형

(중복선택 가능)

□ 조손세대        □ 장애세대

□ 한부모세대      □ 다문화세대

□ 자립준비청(소)년 □ 소년소녀가정

□ 중장년단독      □ 독거노인단독

생년월일

(만     세)

생계지원

□ 기초생활보장  □ 차상위(자활급여, 본인부담경감 등)  □ 아동․청소년 관련 급여

□ 한부모가족 관련 급여  □ 장애인복지 관련 급여  □ 노인복지 관련 급여

□ 기타 (                     )

□ 사회보장급여 수급자

□ 사회보장급여 비수급자(정부 지원 없음)

주소

등  본

(우:         )

실거주지

(우:         )

2. 신청기관 일반사항

단체 ․ 시설명

기관명

구분

□ 사회복지법인 □ 재단법인

□ 사단법인     □ 학교법인

□ 종교법인     □ 기타(      )

단체등록번호

고유번호 or 사업자번호

주    소

(우:          )

홈페이지

담당

성 명

(직위 :         )

대표번호

부서명

대표메일

직통번호

Fax

e-mail

3. 수혜자 가족현황 [총 세대원수 :                 명]

관계

성명

생년월일(연령)

성별

동거여부

직업

월소득(천원)

장애여부/정도

부

홍길동

850101 (만 41세)

남

Y

유(    )/무

500천원

시각/중증

모

OOO

(만   세)

여

Y/N

유(    )/무

청각/경증

자녀

OOO

(만   세)

Y/N

유(    )/무

(만   세)

Y/N

유(    )/무

4. 수혜자 가구 재산 및 주거 현황

월소득

(천원)

근로소득

원

재산현황

(천원)

부동산

※ 현시가 기준으로 작성

원

동  산

※ 차량이 있을 경우, 중고가     기준으로 작성바람

원

정부보조

원

부  채

※ 해당 금액 작성할 경우      증빙 자료를 제출바람

원

민간단체 지원

원

총  계

(부동산+동산-부채)

원

기타소득

원

총    계

원

민간단체

지원사항

(최근 1년)

지원단체명

청약저축

보유여부

※전구성원 기준

□무    □유 (총             원)

지원금액

(연간)

지원목적

※생계비, 학자금 등

주거현황

(본인)

※실주거지 기준작성

□ 무료임차

임대인과의 관계:

거주 기간 :            개월

□ 전세

보증금:                    원

계약 잔여기간 :        개월

□ 월세

보증금:       원, 월 임차료:         원

계약 잔여기간 :         개월

□ 기타

고시원, 컨테이너, 폐가 등 현황 및 월납입료/거주기간/잔여기간 등 기재

5. 주거·가족·경제 상황

주거지 세부 현황

소유주 성명

지원 후

주거계획

□ 새로운 주거지로 이사

전용면적

㎡,       평

□ 월세 차감 (보증금으로)

▪ 차감 금액:           원

예) 보증금 500만원 추가 납입에

따라, 10만원 차감 시

월10만원×12개월=120만원

구조

□ 방           개

□ 화장실       개

□ 거실         개

주거지 환경

※ 개조식 요약 기재

가족 환경

※ 개조식 요약 기재

경제상황

※ 개조식 요약 기재

지원 후

성취목표

※ 지원 후 주거 안정, 생활 환경 변화 등으로 성취할 수 있는 목표 기재

6. 지원 필요성(시급성) 및 사유

※ 위 주거지 환경, 가족 환경, 경제상황을 종합하여 수혜자의 주거 안정 필요성, 자활기반 조성, 지원의 효과성 등 500자 이내 기재

※ 정성평가에 반영될 수 있으므로 제한 글자 수 내 성실히 기재 바랍니다

7. 지급계좌 (신청기관에 입금하므로 기관 전용 통장계좌 기재요망]

기관명

은행명

계좌번호

- 신청서 상 기재내용은 허위없이 작성하였고 공고문을 충분히 숙지했으며 모든 내용에 동의합니다.  지원 목적에 맞는 지원금 사용 및 기타 자격요건에 반하게 될 경우 본 지원금을 반납하겠습니다.

- 추천 기관은 지원 후 2년간 대상에 대하여 성실하게 사례관리를 이행하고, 해당 기간 동안 우리 협의회에 변동 사항 보고 · 관련 중간, 최종 결과보고에 적극 협조하겠습니다.

- 지급계좌가 현재 사용할 수 있는 올바른 계좌인지 반드시 확인해보고 제출해주시기 바랍니다.

- 제출서류 : 공문 1부 ․ 신청서 1부 ․ 개인정보 제공 동의서 1부 ․ 구비 서류(별첨 안내)

※ 제출한 서류는 반납하지 않음.

년       월       일

신 청 인 :                    (인 또는 서명)

신청기관 :                            (직인)

한국사회복지협의회장 귀하

2026년 HUG 드림홈 지원사업 신청서

접수번호	-

8. 대상자

주거지 사진

<주거지 외관>	<주거지 외관>
<주거지 내부-방1>	<주거지 내부-방2>
<주거지 내부-거실>	<주거지 내부-화장실>
<주거지 내부-기타공간>	<주거지 내부-기타공간>

HUG 드림홈 지원사업 개인정보 수집·이용·제공 동의서

한국사회복지협의회는 HUG 드림홈 지원 및 서비스 이용을 위하여 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

※ 공공기관 고객만족도 조사를 위해 개인정보 처리가 수반되는 업무를 위탁할 수 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
수혜자(성명, 생년월일, 세대유형, 생계지원, 주소(등본, 실거주지), 수혜자 가족현황(성명, 관계, 생년월일(연령), 동거여부, 직업, 월소득), 수혜자 가구 재산 및 주거 현황(월소득, 재산현황, 청약저축 보유여부, 민간단체지원사항, 주거현황), 주거지 세부 현황(소유주 성명), 가족 환경, 주거지 환경, 해당 증빙서류	HUG 드림홈 지원금 지원 및 서비스 제공	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(5년)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 HUG 드림홈 지원금 지원과 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?(필수) ( 동의□,  미동의□ )

□ 민감정보 처리 내역

수집·이용 항목	수집목적	보유기간
수혜자 가족현황(장애여부(급))	HUG 드림홈 지원금 지원 및 서비스 제공	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(5년)

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 HUG 드림홈 지원금 지원과 서비스 이용에 제한을 받을수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?(필수) ( 동의□,  미동의□ )

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공일자 (주기)	법적근거	제공목적	제공항목	보유기간
주택도시 보증공사	연 1회	정보주체 동의	HUG 드림홈 지원금 지원 대상자 선정	성명, 생년월일, 성별, 세대유형, 주거현황, 재산현황, 주거환경	이용목적 달성시 까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 HUG 드림홈 지원금 지원과 서비스 이용에 제한을 받을수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?(필수) ( 동의□,  미동의□ )

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당 항목을 작성하신 후

서명하시기 바랍니다. ( 동의□,  미동의□ )

법정대리인 성명	(서명 또는 인)	관계		연락처

년       월       일

지원자 성명 :                (서명 또는 인)

지원 가족 성명 :                (서명 또는 인)

지원 가족 성명 :                (서명 또는 인)

한국사회복지협의회 귀중

HUG 드림홈 지원사업 신청기관 담당자

개인정보 수집·이용 동의서

한국사회복지협의회는 HUG 드림홈 지원사업 수행을 위해 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

※ 공공기관 고객만족도 조사를 위해 개인정보 처리가 수반되는 업무를 위탁할 수 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 기관명, 고유번호, 직위, 부서명, 직통번호, e-mail	HUG 드림홈 지원사업 수행	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(5년)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 HUG 드림홈 지원사업 수행에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?(필수) ( 동의□,  미동의□ )

※ 정보주체자가 제공한 개인정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공하지 아니하며, 제공된

개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

년       월       일

성명 :                (서명 또는 인)

한국사회복지협의회 귀중

2. 법인설립허가증 * 지자체의 경우 해당 없음

<첨부>

3. 주민등록등본 * 3개월 이내 발급분, 실거주와 다를 시 ‘사실확인서’ 추가 첨부

<첨부>

4. 주민등록초본 * 3개월 이내 발급분, 실거주와 다를 시 ‘사실확인서’ 추가 첨부

<첨부>

5. 전 ․ 월세 임차 계약서 * 무상임차 시 ‘무상임차계약서(별첨서식)’ 첨부

<첨부>

6. 건물 등기부등본 * 소유주와 임대인 다를 시 관계증명 서류 첨부

<첨부>

7. 월 임차료 지급 계좌 입금증 * 내역없을 시 ‘임차료지급확인서(별첨서식)’ 첨부

<첨부>

8. ‘건강보험자격(통보)확인서’ 또는 ‘건강보험증’

* 등본 또는 동거가족 따로 가입 시 모두 취합 후 제출, 지역가입자 해당 시 지역보험료부과내역서 제출

<첨부>

9. 건강보험료 납부확인서(당해연도 월별 고지금액 확인용)

* 등본 또는 동거가족 따로 가입 시 모두 취합 후 제출, 지역가입자 해당 시 지역보험료부과내역서 제출

<첨부>

10. 가정환경 증빙자료

* 3개월 이내 발급분, 수급자·차상위·한부모·장애 등, 필요 시 뒷장 추가

<첨부>

11. 추천기관 통장사본

<첨부>

<별첨 서식 1>

임차료 지급 확인서

1. 거주자(신청자) 인적사항

성 명	생년월일	주 소	전화번호

2. 임차정보

임대인 (소유자)	성 명	생년월일	전화번호
임차주소
임대기간	년 월 일 ~ 년 월 일
임차료	보증금	월 임차료	총 납입금액
	원	월 원	총 원

상기와 같이 월 임차료를 정상 납입·수령하였음을 확인함.

년     월     일

추천기관 담당자 :		(인)
거주자(임차인) :		(인)
소유주(임대인) :		(인)

한국사회복지협의회장 귀하

<별첨 서식 2>

무상임차 사실확인서

1. 거주자(신청자) 인적사항

성 명	생년월일	주 소	전화번호

2. 무상임차 정보 및 사유

임대인 (소유자)	성 명		생년월일	전화번호
임대인 관계	□부모 □형제 □자녀 □친척 □친구 □기타( )
임차지 정보	주 소			면 적	평
거주기간	년 월 일 ~ 년 월 일
무상임차 사유

상기와 같이 무상거주 사실을 확인합니다.

년     월     일

추천기관 담당자 :		(인)
거주자(임차인) :		(인)
소유주(임대인) :		(인)

한국사회복지협의회장 귀하