2026년 퇴원/퇴소 어르신 먹거리 지원사업 신청서

기관 정보 및 신청서	*신청서는 길이 제한 없이 자유롭게 작성

기관정보	기관명			고유번호 (사업자번호)
	기관 주소
	기관 대표자명
	기관 대표전화	□전화번호 :		□팩스번호 :
	기관 이메일
	담당자 정보	□담당자 이름 : □담당자 연락처(핸 드 폰) : (직통번호) :
신청서	신청 기관에서 발생한 퇴원/퇴소 어르신 수(2025년 작년 기준)	총 명 남자 명 여자 명	본 사업의 신청 대상자 수 (최소 2명 ~ 최대 6명)			총 명 남자 명 여자 명
	Q. 어르신의 서비스 종결 사유 중 ‘입소’, ‘입원’ 등이 발생할 경우 어떠한 과정을 거쳐 서비스를 종결하나요?
	Q. 입원/입소로 인한 서비스 종결 이후 해당 어르신을 팔로우업하는 시스템이 있나요?
	없다면, ‘없음’을 적어주시되, 주변 기관 등 알고 있는 정보가 있다면 구체적으로 적어주세요 있다면, 어떠한 시스템으로 팔로우업하고 있는지 구체적으로 작성해 주세요.
	사업의 필요성
	해당 사업이 대상자에게 필요한 이유를 구체적으로 적어주세요
	사업 내용
	본 사업의 대상자에게 어떠한 먹거리 등을 어떻게 제공할 것인지 구체적으로 작성해 주세요
	사업 수행을 위한 기관의 자부담 투입계획 *선정여부에 영향을 미치지 않습니다^^
	배정된 사업비 외에 신청 기관에서 추가로 투입 가능한 자부담 예산이나 자체 물적 자원이 있다면 구체적으로 작성 / 없다면 없음으로 작성
본 기관은 위와 같이 지원 및 신청하며, 제출된 내용은 사실과 같음을 확인합니다. 2026년 월 일 기관명 : (인) 사회복지법인 우양재단 대표이사 귀하

예산 사용 계획(기관 자부담 추가 투입 가능)

품목명	구입처	단가	수량	사업비신청액 (원)	자부담(원)
ex) 계란	하나로마트	10,000	10개(10명)	100,000	-
ex) 반찬	반찬가게이름	18,000	10개(10명)	180,000	-
총 합계				신청총액(원)	자부담총액 (원)

※ 신청예산 총액은 최대 108만원

※ 필요시 칸 늘려 작성

사업 대상자 명단

※사업 대상자 모두 작성

※필요시 칸 늘려 작성

연번	이름	생년월일	주소 (동 까지 작성)	보호유형 (수급자, 차상위 ,일반저소득)	입원/입소 사유	퇴원/퇴소 사유
1
2
3
4
5
6

대상자 정보

※대표 2명만 작성(아래 서식 복사-붙여넣기하여 작성)

신청 사연 및 정보 1. ◯ ◯ ◯님
어르신의 입원/입소 사유 및 퇴원/퇴소 사유, 본 사업의 서비스가 필요한 이유 등 구체적으로 작성해 주세요(맑은 고딕, 폰트 사이즈10, 20줄 내외 서술)
이름
생년월일	년 월 일 / (나이 : 만 세)
연락처
주소	동 까지 작성
입소/입원 사유
퇴소/퇴원 사유
경제상황(보호유형)	□ 기초생활수급권자 □ 차상위계층 □ 일반저소득(건강보험납부)
[개인정보 수집•이용•제공동의서]
지원사업 신청을 위해 요청하는 아래 제공 및 이용 목적에 대하여 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시 사업 신청이 제한됩니다. -제공받는 자 : 사회복지법인 우양 -제공목적 : 어르신 사연과 사진 촬영제공 동의 및 공모사업 신청 -제공항목 : 이름, 성별, 생년월일, 주소, 보호유형 -제공기간 : 사업 종료시까지 □ 동의 □ 미동의

붙임1_ 고유번호증 또는 사업자등록증

(스캔하여 삽입)

붙임2_ 개인정보활용동의서(별도 붙임 양식을 활용하여 작성 후 스캔하여 첨부)

붙임3_ 기관 통장사본

(스캔하여 삽입 / 0원 통장 아니어도 됨)

붙임4_ 공문(스캔하여 삽입 / 필수 제출 아님)