[서식 1-1호]

생계⋅교육 지원 사업 신청서

1. 추천인 작성 항목

추천자명			추천기관명
부서/직책			연락처
이메일			팩스
기관유형	□ 북한이탈주민 관련 기관	□ 다문화/이주민 관련 기관			□ 아동복지시설
	□ 학교(교육시설	□ 기타 복지시설
신청내용	□ 생계비 지원	□ 교육비 지원			□ 기자재 지원

2. 대상자 공통 작성 항목

아동성명			생년월일
학교/학년			보호자 성명
보호자 연락처			아동과의 관계
주소
분류	□ 북한이탈주민			□ 다문화/이주민
가족사항	성명	생년월일		직업		아동과의 관계

3. 대상자 별도 작성 항목

소득 및 재산 사항	월 가구 소득	월			원
		(			인 가구)
	월 고정지출				원
		상세내용: (월세 **원, 생활비 ***원)
	소득수준	□ 기초생활수급자 (중위 32%)				□ 차상위계층 (중위 50%)

	주택	□ 자가			(시세					원
		□ 전세			(보증금					원
		□ 월세(또는 임대)			(보증금					원/월			원)
		□ 무료 임대			(임대인과의 관계:							)
	기타자산					원
	승용차	차종:
		연식:
	부채	□ 유 (				원/내용:		)
		□ 무
정부 지원사항	□ 수급권자	(생계급여 월						원)
	□ 장애수당	(월						원)
타단체 지원사항	단체명	:
	지원금액	:		원
	지원시기	:		년			월
현재상황	아동과 가족이 처한 현재 상황, 사회적 관계 등에 대해 구체적으로 작성해 주세요.
건강상태	아동과 가족의 현재 건강 상태, 장애 유무, 기저 질환 및 보유 질병 등에 대해 구체적으로 작성해 주세요.
추천인소견	지원이 필요한 사유에 대한 추천인의 소견을 상세하게 작성해 주세요.
기타	지원 여부를 판단하는 데 필요하다고 생각하는 기타 전달 사항.

4. 구비서류 확인 및 지원 동의서

구비서류 확인란	구분	서류
	공통	□ 라이프오브더칠드런 생계⋅교육 지원 사업 신청서
		□ 개인정보 수집 및 활용 동의서
		□ 가족관계증명서
		□ 주민등록등본
		□ 거주지 증빙 서류 (임대차 계약서 또는 등기부등본 등
		□ 건강보험료 납부 확인서
		□ 수급자증명서
		□ 교육비 신청 항목별 세부 정보 서류
		□ 신분 증명 서류 (외국인일 경우)
		□ 대상자 본인 혹은 주부양자 통장 사본

지원 동의란	다음 사항에 해당될 경우 지원 결정이 철회될 수 있습니다.
	1. 제출 서류 및 상담 내용이 허위로 판명될 경우 2. 생계비 또는 교육비 이외에 다른 용도로 지원금을 사용하거나 부적절하게 지원금을 집행한 경우
	본인은 상기 내용에 동의하며							생계비( )		교육비( )		기자재 지원( )
	을 신청합니다.
		년		월		일	보호자:		(서명)		(관계:		)

상기 내용에 허위 사실은 없으며, 이를 사유로 지원 사업을 신청합니다.
	년	월	일
기관명 :		담당자 : (인)